Динамика нейропсихологического синдрома при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных

Актуальность исследования.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из часто встречающихся заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. В настоящее время распространенность АГ в России среди мужчин старше 60 лет составляет 30−40%, а среди женщин — 35−50%. Высокая распространенность этого заболевания среди пожилых объясняется патогенетическими особенностями формирования АГ в старческом возрасте и появлением в процессе старения дополнительных предпосылок к ее развитию. Вместе с тем, наличие АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, поскольку она является фактором риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, а также преждевременной смерти. Длительно существующая АГ приводит к поражению органов-мишеней: сердца, почек, периферических сосудов и головного мозга. При этом риск возможных осложнений с возрастом существенно увеличивается.

В связи с изложенным становится понятной направленность медицины на поиски путей профилактики и лечения АГ. Цель лечения АГ — не только снижение артериального давления, но и предотвращение заболеваемости и смертности, связанных с высоким артериальным давлением и поражением органов-мишеней (12).

Целесообразность активного медикаментозного лечения больных АГ пожилого возраста долгое время вызывала определенные сомнения. Высказывалось опасение, что в пожилом возрасте будут чаще встречаться побочные эффекты антигипертензивных средств. По этой причине в последние годы в различных направлениях проводятся крупные многоцентровые рандомизированные исследования с плацебо-контролем в условиях двойного слепого опыта. Полученные результаты этих исследований заставили изменить отношение к лечению АГ у пожилых: обнаруженная после 60 лет АГ должна подвергаться лечению, что улучшит качество жизни и прогноз данных пациентов.

В связи с этим особые требования предъявляются к эффективности действия медикаментозных средств. Это обусловлено не только высокой частотой возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений АГ (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат, но и появлением большого количества новых лекарственных препаратов, дорогостоящих медицинских технологий, повышением стоимости медицинских услуг, а также относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение (100,104).

В круге этих проблем важным представляется и то, что наличие АГ обуславливает необходимость пожизненного приема гипотензивных медикаментов (107). В связи с этим встает вопрос о подборе таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать артериальное давление (АД), но и не ухудшат качество жизни больного, а, по возможности, улучшат его. В то же время, влияние разных групп гипотензивных препаратов на качество жизни больных АГ оценивается неоднозначно (77,85,93,106,108). Данные о влиянии медикаментозной коррекции повышенного АД на качество жизни гериатрических пациентов малочисленны (64,96,113). Однако, они заслуживают особого внимания, учитывая преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания, повышенную частоту побочных эффектов, социальные и материальные проблемы.

Понятие качество жизни включает в себя и ряд параметров функционирования нервной системы, проявляющегося, в частности, в таких когнитивных процессах, как память, мышление и др. Известно, что наличие АГ может быть одним из патогенетических факторов развития сосудистой деменции, которая сопровождается нарушением высших психических функций (36). Вместе с тем, в литературе имеются и отдельные сообщения о том, что гипотензивная терапия у пожилых людей с АГ почти в 2 раза снижает частоту развития мнестико-интеллектуального снижения, а при уже развившемся поражении головного мозга стабилизирует и даже улучшает показатели интеллектуальных функций (22).

Преимущественный возрастной диапазон больных АГ (60−80 лет) с необходимостью требует анализа гипертонического синдрома в контексте механизмов как нормального, так и патологического старения. В настоящее время акцент работ, посвященных болезням позднего возраста, сместился в сторону оценки изменений состояния пожилого больного относительно характеристик нормального старения. В последние десятилетия в этом направлении ведется научно-исследовательская работа. Были описаны нейропсихологические синдромы при атрофической и сосудистой деменции (8,25), описаны различные нейропсихологические варианты нормального старения (17) и нейропсихологические симптомы нормы (в частности, некоторые особенности памяти в позднем онтогенезе (27)), а также компенсаторные стратегии, применяемые пожилыми людьми для адаптации к новым условиям бытия (26).

Исследования последних лет показывают, что нейропсихологический метод синдромного анализа нарушения высших психических функций, разработанный А. Р. Лурия, позволяет выявлять функциональную недостаточность определенных структур головного мозга при умеренно выраженных органических расстройствах, а также возможности компенсации с опорой на сохранные звенья, что делает возможным, в свою очередь, оценивать эффективность фармакотерапии по динамическим характеристикам нейропсихологических симптомокомплексов. Кроме того, нейропсихологическое исследование терапевтической динамики на фоне фармакотерапии выявляет ранние признаки побочного действия и помогает определить наиболее щадящие терапевтические средства, что особенно важно в условиях все более расширяющейся амбулаторной терапии (13,33).

Однако, до настоящего времени воздействие гипотензивных препаратов на состояние высших психических функций и связанных с ними структур мозга практически не изучено. Имеющиеся литературные данные разрозненны и не имеют единого объяснительного принципа. Специальное нейропсихологическое исследование могло бы помочь в понимании особенностей гипотензивного эффекта у данного контингента больных. Актуальность подобного исследования в отношении поздних этапов онтогенеза особенно очевидна в связи с высокой частотой распространения АГ и степени риска, а также тяжестью осложнений как следствия болезни.

Цель работы:

Исследование динамики нейропсихологического синдрома при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных.

Задачи исследования.

1. Анализ данных, накопленных в нейропсихологии и медицине, относительно состояния когнитивных процессов при артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста.

2. Исследование нейропсихологического синдрома при артериальной гипертензии на поздних этапах онтогенеза и его сравнение с данными о нормальном и патологическом старении.

3. Сравнительный анализ динамики нейропсихологических симптомов при фармакотерапии различными гипотензивными препаратами.

4. Сопоставление полученных результатов с имеющимися в нейропсихологии данными о связи выявленных изменений с мозговыми структурами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста обуславливает наличие нейропсихологического синдрома, имеющего свои специфические особенности.

2. Гипотензивная монотерапия препаратами фозиноприл, амлодипин, индапамид ретард и меторолол сукцинат изменяет состояние высших психических функций в пожилом возрасте.

3. Спектр влияния каждого из препаратов характеризуется определенным набором положительных и отрицательных эффектов в отношении различных параметров протекания психических процессов.

4. Мозговые структуры левого и правого полушарий головного мозга, а также подкорковых образований могут проявлять неодинаковую чувствительность к действию гипотензивных средств.

Научная новизна.

В настоящем исследовании впервые проведен сравнительный анализ изменений психических процессов под влиянием различных по механизму действия гипотензивных средств — представителей четырех фармакологических групп: ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, диуретиков и (3-блокаторов.

Изучен характер влияния этих препаратов на изменения высших психических функций в ходе 24-х недельного лечения у пожилых больных. Получены факты, свидетельствующие о том, что, несмотря на специфичность действия каждого препарата, они обладают схожим типом влияния на протекание психических процессов. Выявлены положительные и отрицательные эффекты этих воздействий в отношении различных видов психической деятельности и ее отдельных звеньев. Описаны «нейропсихологические» спектры действия фозиноприла, амлодипина, индапамида ретард и метопролола сукцината.

Изучено фармакологическое действие гипотензивных препаратов на различные мозговые структуры. Установлена неодинаковая чувствительность структур правого и левого полушарий головного мозга и подкорковых образований к воздействию гипотензивных средств.

Впервые описан нейропсихологический синдром при артериальной гипертензии в возрасте инволюции, имеющий свои специфические особенности протекания психических процессов и отличающийся от описанных ранее синдромов при нормальном физиологическом старении и при различных видах старческой патологии.

Полученные данные вносят дополнительный вклад в понимание регуляторно-адаптационных механизмов психического функционирования в условиях фармакологического воздействия на поздних этапах онтогенеза.

Практическая значимость работы.

Выявлены положительные и отрицательные эффекты изучаемых агентов в отношении различных видов психической деятельности и составляющих их компонентов. Это позволило оценить эффективность факрмакотерапии, ее влияние на качество жизни больных артериальной гипертензией, а также оценить фармакоэкономический аспект проблемы повышения качества жизни.

Получены данные, подтверждающие необходимость лечения эссенциальной артериальной гипертензии у пожилого контингента больных. Кроме того, описан нейропсихологический синдром при «гипертонии, отличающийся от синдромов нормального физиологического старения. Эти данные вносят существенный вклад в понимание артериальной гипертенезии как болезни, а не как возрастной нормы, и, соответственно, в понимание необходимости ее своевременного лечения.

Показана высокая чувствительность нейропсихологического метода к оценке изменений психических процессов в динамике на фоне различного рода гипотензивной терапии.

В работу кардиологического и терапевтического отделений ГКБ № 23 им." Медсантруд" г. Москвы внедрен дифференцированный подход к лечению пожилых больных с эссенциальной артериальной гипертензией с учетом воздействия на когнитивные функции современных гипотензивных препаратов.

Выводы.

1 .Нейропсихологическое обследование выявило синдром, характеризующий состояние когнитивных функций у пожилых больных артериальной гипертензией и включающий следующие основные группы симптомов:

— сужение объема деятельности, снижение ее темпа, колебания уровня психической активности, застывания, истощаемость, снижение эффективности заучивания, повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями, то есть симптомы, свидетельствующие о дефиците в работе глубинных структур мозга;

— дефицитарность в сфере праксиса, в большей степени динамического, что указывает на дисфункцию премоторных отделов лобной области левой гемисферы;

— снижение возможностей программирования, регуляции и контроля психической деятельности, то есть симптомы снижения уровня активности префронтальных отделов лобной коры левого полушария- .

— нарушения оптико-пространственной деятельности, связанные с вовлечением в патологический процесс зоны ТРО правой гемисферы.

2. Когнитивные функции у больных артериальной гипертензией характеризуется рядом отличий от состояния когнитивных функций при нормальном старении:

— имеют место выраженные нарушения программирования, контроля и регуляции, распространяющиеся на все виды психической деятельности и аналогичные тем, которые наблюдаются на начальных стадиях деменции;

— нарушения пространственного анализа и синтеза встречаются значительно чаще, чем в норме, и характеризуются наличием таких видов ошибок (метрические и структурно-топологические), которые в большей степени характерны для патологических форм старения;

— наименее выраженные различия выявляются в энергетическом и нейродинамическом обеспечении психических процессов.

3.Нейропсихологическое обследование выявило специфичность воздействия гипотензивной монотерапии препаратами фозиноприл, амлодипин, индапамид ретард и метопролол сукцинат на изменения когнитивных функций у пожилых больных, что находит свое отражение в разнообразии профилей динамики когнитивного функционирования.

4.Под влиянием монотерапии формируется новый нейропсихологический синдром, включающий в себя как положительные, так и отрицательные эффекты, избирательно затрагивающие отдельные звенья разных видов психической деятельности:

— положительные эффекты достигаются в отношении таких высших психических функций, как праксис и мышление, а также тех составляющих памяти, которые связаны с программированием, регуляцией и контролем психической деятельности;

— отрицательные — в отношении оптико-пространственной деятельности и энергетического обеспечения мнестической функции.

5.Гипотензивная монотерапия оказывает преимущественное положительное воздействие на переднеи заднелобные отделы левого полушария мозга и отрицательное — на глубинные структуры и зону ТРО правого полушария мозга.

6.Метод нейропсихологического синдромного анализа является адекватным для оценки эффективности лечения и разработки критериев индивидуального подбора фармакотерапии.

Заключение

.

Проведенное исследование позволило установить ряд особенностей когнитивного функционирования человека в условиях соматического заболевания — артериальной гипертензиина поздних этапах онтогенеза, и проследить динамику изменений, происходящих на фоне гипотензивной терапии. Результаты общего нейропсихологического обследования свидетельствуют о наличии собственного синдрома при АГ, характеризующегося более выраженным, чем при нормальном старении, дефиците в работе зоны ТРО правой гемисферы, структурно относящейся ко II блоку мозга, и страдании III блока мозга. Это проявляется в усилении возрастных симптомов дефицита проекционной составляющей оптико-пространственной деятельности. Кроме того, появляются характерные для патологических форм старения симптомы дефицита метрической и структурно-топологической составляющих оптико-пространственной деятельности. Вместе с тем, отмечается достаточно выраженное снижение функций программирования, регуляции и контроля психической деятельности.

Синдром пожилых больных АГ имеет не менее существенные отличия от синдромов нарушения ВПФ при патологических формах старения. Это проявляется, во-первых, менее выраженным дефицитом в работе I блока мозга, во-вторых, относительной сохранностью мнестической функции в отдельных ее аспектах, в-третьих, отсутствием столь грубых, как при деменциях, нарушений в оптико-пространственной деятельности и праксисе.

Известно, что при нормальном физиологическом старении в психических процессах происходят различные перестройки, связанные с мобилизацией произвольной регуляции деятельности. Иными словами, адаптационные задачи, стоящие перед человеком в связи с возрастными ограничениями, с необходимостью предполагают высокий уровень функционирования левого полушария, в первую очередь, его лобных отделов. Вместе с тем, именно эти отделы являются «слабым звеном» больных АГ. По этой причине больные АГ составляют группу риска развития деменции (71).

В этой связи тем более важным и прогностически значимым представляется эффект положительного воздействия гипотензивной терапии на функционирование лобных долей мозга, проявляющийся в улучшении функций программирования, регуляции и контроля психической деятельности. Кроме того, на фоне лечения, по данным ОФЭКТ, отмечается улучшение кровоснабжения указанных отделов.

Не менее важным и нуждающимся в обсуждении является вопрос о разнонаправленности действия препаратов, то есть не только о положительных векторах воздействия, но и об отрицательных последствиях в виде снижения возможностей психического функционирования в оптико-пространственной сфере. Ответ на этот вопрос может быть дан не столько в контексте избирательного влияния гипотензивных препаратов на отдельные структуры мозга, сколько в связи с перестройками межполушарных отношений как одним из механизмов реализации компенсаторных резервов мозга, осуществляемым в ответ на сильное переутомление, стресс, резкую смену климато-географических условий и другие воздействия (35). Среди таких воздействий особое место занимает фармакотерапия, предъявляющая повышенные требования к адаптационным возможностям организма, и следующие за ней перестройки на различных уровнях систем организма, регулирующих и поддерживающих гомеостаз. В этом контексте становятся понятными негативные изменения в работе правого полушария мозга, происходящие в ответ на фармакологическое воздействие. Вывод о дисфункции правого полушария у пациентов, страдающих АГ, согласуется с аналогичными данными, полученными при исследовании нормального старения (17,44), и свидетельствующими о преимущественной роли ассоциативной зоны правого полушария мозга в процессе адаптации (44).

Нейропсихологические исследования нормального физиологического старения, проведенные в последние годы, позволили выделить общие особенности психических процессов в позднем возрасте и сделать вывод об их обусловленности недостаточностью функционирования подкорковых структур мозга (5,17,23). В нашем исследовании получены данные и о негативном влиянии гипотензивных средств на указанные церебральные отделы.

Биологический смысл такого распределения положительных и отрицательных эффектов кроется, по всей видимости, в регуляторно-адаптационных механизмах пожилых людей: складывающиеся компенсаторные стратегии, направленные на преодоление имеющихся трудностей, охватывают лишь самое важное для оптимального функционирования систем в целом. Уменьшающийся объем психической деятельности препятствует успешному выполнению действий по решению двух одновременно поставленных задач. В такой ситуации главной становится возможность компенсации различных количественных показателей выполнения деятельности за счет дополнительных затрат, но при генерализованной сохранности уровня контроля, программирования и регуляции психических функций (23).

Кроме того, с возрастом происходят перестройки в потребностно-мотивационной сфере, появляются новообразования, характерные для позднего онтогенеза (4,11,66). Формируется и на определенных этапах становится ведущей деятельность, направленная на сохранение и улучшение здоровья, физического благополучия. В этой связи гипотензивная терапия, улучшая соматическое состояние больных АГ, предоставляет им возможности для самореализации в различных сферах бытия.