К началу XXI столетия бронхиальная астма (БА) занимает одно из ведущих мест среди наиболее распространенных заболеваний человека. По материалам ВОЗ, число больных БА во всем мире достигает 300 млн. человек, при этом наблюдается отчетливая тенденция к росту заболеваемости, значительному снижению качества жизни и инвалидизации, обусловленных астмой [8,87]. Это относится и к нашей стране. Так, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы [4,12,23,58], распространенность Б, А среди взрослого населения составляет в России 5−7%. В целом же, по экспертной оценке А. Г. Чучалина (2000), в России болеют БА около 7 млн. человек.
Внедрение современных принципов фармакотерапии, в основу которых положены представления об определяющей роли воспаления в генезе БА [8], позволили добиться значительных достижений в лечении этого заболевания [14,35,60,73]. Вместе с тем, проведенные в последние годы широкомасштабные исследования эффективности лечения (Asthma Insights and Reality EuropeAIRE, 2000) и достижения оптимального контроля астмы (Gaining Optimal Asthma controL — GOAL, 2000), показали, что цели лечения, сформулированные в программе GINA (1996, 2002), достигнуты далеко не полностью. В частности, около 30% пациентов сохраняют симптомы заболевания, отмечают ограничения физической и социальной активности [66]. Полностью же контролируемое течение БА удалось достичь лишь у 5% больных [74].
В ряду широкого спектра причин и механизмов недостаточно контролируемого течения БА важное место занимают коморбидные заболевания верхних дыхательных путей — аллергический ринит (АР) и полипозный ри-носинусит (ПРС) [15,82,193]. В докладе экспертов ВОЗ «Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» [63] глубоко проанализированы патогенетические связи и показано неблагоприятное влияние АР на течение БА, подчеркивается, что оптимальное лечение АР является необходимым условием эффективной терапии БА.
В то же время авторы позиционного документа отмечают, что взаимосвязи ПРС и астмы изучены в гораздо меньшей степени. Если же учесть, что это тяжелое заболевание верхних дыхательных путей имеет место у 4 -15% больных БА и, наоборот, от 27 до 70% больных ПРС страдают БА [33,97,137, 198], то становится очевидной актуальность изучения этой сочетанной патологии. Однако, только частым сочетанием ПРС и БА проблема их коморбидj ности не исчерпывается. К настоящему времени накоплено большое количеj ство фактов, свидетельствующих о неблагоприятном влиянии ПРС на течение БА, что необходимо учитывать при ее лечении [26,39,44,80,148]. Вместе с тем, ряд вопросов, касающихся роли аллергических факторов в этиологии ПРС, факторов риска БА при этом заболевании, тактики ведения больных с коморбидной патологией и, в частности, режимов комбинированной фармакотерапии топическими кортикостероидами по многим аспектам остаются' дискуссионными и недостаточно обоснованными. — i!
Изложенные положения определили цель и задачи настоящего? исслеj j дования. !- f • г I.
Цель работы. Изучить факторы риска бронхиальной астмы и влияние на ее течение ПРС, оценить эффективность сочетанной терапии назальными и ингаляционными кортикостероидами.
Задачи исследования.
1. Проанализировать клинико-функциональные особенности ПРС с учетом спектра аллергии, непереносимости НПВП, сопутствующей бронхиальной астмы. i I.
2. Изучить факторы риска бронхиальной астмы у больных ПРС. j j.
3. Оценить влияние ПРС на течение бронхиальной астмы. -;
4. Изучить эффективность долговременной терапии ПРС назальными ! кортикостероидами.
5: Оценить возможность оптимизации терапии БА, сочетающейся с — I.
ЕРС, при комбинированном использовании назальных и ингаляционij ных кортикостероидов. ' ¦. ;
Научная новизна. Впервые проведено комплексное сравнительное1 исследование ШРС при сочетании его с бронхиальной ¦ астмой и без нее. Доказана этиологическая': роль аллергических факторов в развитии ПРС. Преобладающими среди них в условиях Восточной Сибири являются аллергены клещей домашней: пыли, эпидермиса домашних животных, таракана, тогда как роль грибковой аллергии, значение которой активно обсуждается в по- - следние годы, является существенно меньшей. j.
При изучении, предикторов БА у больных ПРС, кроме таких факторов ' риска, как бронхиальная гиперреактивность и наследственная отягощен-ность, показано достоверное значение: аллергического' характера ПРС, сенси-билизации= к внутрижилищным аллергенам, непереносимости больнымиаспирина и-других НПВП, характера распространения полипов в полости носа и пазухах, высокого уровня, IgE и эозинофильного катионного протеина, возраста старше 30 лет.
Показано отягчающее влияние ПРС на бронхиальную астму. В связи с.
I ! !1 этим важное: научноезначение приобретают результаты исследования, свиj j детельствующие о существеннойфоли' подавления воспаления в слизистой jl j оболочке носа, придаточных пазух и полипозной ткани в достижении кон- !! тролируемого течения не только самого риносинусита, но и сочетанной с ним бронхиальнойастмы.
I ! мы и позволяющих добиться ее контролируемого течения при использовании — более низких доз ингаляционных кортикостероидов.
Внедрение результатов работы. Методы диагностики и лечения со-четанных форм бронхиальной астмы и ПРС, внедрены и используются в лечебных учреждениях г. Иркутска: аллергологическом отделении ГКБ № 10, пульмонологическом отделении Дорожной клинической больницы, аллерго-пульмонологическом центре поликлиники № 1, областном аллергологическом центре, в работе пульмонологического и аллергологического кабинетов об- - I ластного диагностического центра. Результаты проведенного исследования j.
•I используются в учебном процессе Иркутского института усовершенст- ' вования врачей и Иркутского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Положения, выносимые на защиту:
1. Предикторами высокого риска развития бронхиальной астмы у больных ПРС являются бронхиальная гиперреактивность, внутрижилищ-ная аллергия, непереносимость аспирина, распространенный характер полипоза околоносовых пазух, высокие уровни общего IgE и ЭКП, i! возраст больных свыше 30 лет. 11.
2. ПРС, сочетающийся с бронхиальной астмой, обусловливает ее более И тяжелое и часто неконтролируемое течение.
Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 5 Конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), 13 и 14 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003; Москва, 2004), Юбилейной научно-практической конференции к 25-летию Иркутского государственного института усовершенствования врачей (Иркутск, 2004), Конгрессе Европейского Респираторного Общества (ERS, Glasgow, 2004).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком, 20 таблицами.
Список литературы
содержит 204 источника: 61 отечественных и 143 зарубежных авторов.
ВЫВОДЫ.
1. Полипозный риносинусит является гетерогенным заболеванием, в рамках которого могут быть выделены, по меньшей мере, 4 клинико-патогенетических варианта: 1) аллергический без непереносимости аспирина- 2) аллергический в сочетании с непереносимостью аспирина- 3) неаллергический без непереносимости аспирина- 4) неаллергический в сочетании непереносимостью аспирина.
2. Наиболее частыми этиологическими факторами аллергического поли-позного риносинусита являются аллергены клещей домашней пыли (67,1%), эпидермиса домашних животных (41,4%) и таракана (40,0%).
3. К факторам высокого риска развития бронхиальной астмы у больных полипозным риносинуситом относятся: нарушение бронхиальной проходимости (OR=11,0) и гиперреактивность дыхательных путей (OR=9,7), сенсибилизация к внутрижилищным аллергенам (СЖ=10,1), непереносимость аспирина и других НПВП (OR=6,9), распространенная форма полипоза (OR=5,9), повышенные уровни эозинофильного катионного протеина (OR=5,5) и общего IgE (OR=4,5) в крови, возраст больных старше 30 лет (OR=4,l).
4. Полипозный риносинусит, сочетаясь с бронхиальной астмой, обусловливает ее более тяжелое и недостаточно контролируемое течение.
5. На результаты фармакотерапии полипозного риносинусита назальными кортикостероидами влияет продолжительность лечения, максимальный эффект которого достигается через 9−12 месяцев.
6. Комбинированная терапия топическими кортикостероидами полипозного риносинусита и бронхиальной астмы, повышает эффективность лечения последней с использованием меньших доз ингаляционных кортикостероидов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У всех больных полипозным риносинуситом, в том числе и не предъI являющих активно жалоб на астмоподобные симптомы, необходимо j проводить диагностические мероприятия с целью раннего выявления j бронхиальной астмы, включая пикфлоумониторинг и определение ! бронхиальной гиперреактивности.
2. Поскольку среди больных полипозным риносинуситом, независимо от его сочетания с бронхиальной астмой, часто регистрируется непереносимость аспирина и/или других НПВП, следует проводить тщательную оценку лекарственного анамнеза, а в сомнительных случаях — провокационный тест с аспирином. Критериями положительного теста могут быть изолированные симптомы ринита без реакции со стороны нижних I дыхательных путей. j i i.
3. Учитывая высокую распространенность аллергии среди больных поли-, 1 позным риносинуситом, рекомендуется, для уточнения его генеза проведение аллергологического обследования, включая провокационные, специфические назальные тесты.
4. Эффективная медикаментозная терапия полипозного риносинусита требует долговременного (не менее 9−12 месяцев) непрерывного лечения назальными кортикостероидами. При этом рекомендуется начинать с высоких доз лечебных препаратов, которые по достижению клинического эффекта, могут быть снижены до минимально поддерживающей |.
•I I дозы. Критериями контролируемого полипозного риносинусита являются: свободное носовое дыхание, отсутствие ринореи, восстановление обонянияотсутствие потребности в топических деконгестантах, нормальные или близкие к норме показатели назальной вентиляции.
5. Повышению эффективности терапии бронхиальной астмы, сочетающейся с полипозным риносинуситом, способствует комбинация ингаляционных и назальных кортикостероидов, что, в конечном итоге, обусловливает контролируемое течение астмы при использовании более низких доз ИКС.
