Особенности системы дооперационной подготовки и реабилитации больных при хронических гепатитах

По данным ВОЗ ежегодно заболевает острым вирусным гепатитом (ОВГ) 1 млн. жителей Земли. В мире насчитывается около 1 млрд. носителей вируса гепатита В (НВУ), в том числе 300 млн. больных хроническим гепатитом В (ХГВ) и более 500 млн. НСУ, у 50% из них развивается ХГС. Частота циррозов печени по данным аутопсий колеблется от 1 до 11%. В России ежегодно регистрируется 50 тыс. новых случаев заболевания гепатитом В и свыше 5 млн. хронических носителей вируса гепатита В. Острота проблемы состоит, прежде всего, в том, что 80% больных с хроническими диффузными поражениями печени это лица трудоспособного и репродуктивного возраста, что имеет несомненное социально-экономическое значение. Учитывая это, проблема вирусных гепатитов и их последствий выступает в России на первый план. Хронизация в течение первого года наступает после ВГВ и ВГС у 15−22,7% больных. В отдаленные сроки, в основном через 3−5 лет хронизиру-ется 40,9%, перенесших ВГВ и 71,4% - ВГС. В среднем 20−30% из них трансформируется в цирроз печени, около 20% - в рак. Способствует росту хрони-зации с развитием цирроза злоупотребление алкоголем, особенно среди перенесших ВГ.

В последние годы наряду с вышеуказанными факторами все большую роль в росте заболеваемости ВГВ и ВГС играет наркомания. Так, по данным эпидемиологической службы г. Великого Новгорода впервые выявленные случаи НВУ-инфекции в 1990 — 1996 г. г. колебались в пределах 15,1 — 26,1 на 100 тысяч населения, а в 1999 — 2004 гг. выросли до 82,2 — 120,7, соответственно. Подобная динамика отмечена и при НСУ: в 1994 — 1996 гг. выявили 1,6 — 2,5 случаев на 100 тысяч населения, а в 1999 — 2004 гг. — уже 68,9 — 76,0. Причем, этот рост напрямую связан с резким ростом парентерального употребления наркотиков. То есть, исходное токсическое поражение печени, обусловленное различными патологическими факторами способствует вирусному поражению органа и стимулирует хронизацию патологического процесса, вплоть до развития цирроза и рака печени.

Трудности диагностики ХДЗП, в особенности ранней, в первую очередь обусловлена их бессимптомным течением у 40−60% пациентов, что является причиной упущения возможности хирургической коррекции ХГ и прерывания цепочки прогрессирования воспалительного процесса в цирро-тический. В последние годы наметилась тенденция к отходу от инвазивных методов исследования, за счет более полного использования возможностей неинвазивных и малоинвазивных способов диагностики.

Таким образом, неблагоприятная экологическая обстановка, стабильно высокий уровень алкоголизма, рост наркомании, усугубленные экономическими трудностями, способствуют росту болезней печени.

Огромный интерес приобретают вопросы хирургической коррекции ХДЗП. С целью улучшения результатов лечения больных с хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП) предложены и с успехом внедрены в клинику многочисленные способы оперативного лечения. Несмотря на достаточную эффективность этих методов они не нашли еще широкого применения. Причиной тому — травматичность традиционных оперативных вмешательств, особенно у больных с осложненными формами ЦП, где остается высоким риск развития послеоперационных осложнений и летальности.

Не малую роль играет то, что во взглядах многих врачей существует своего рода фатализм на заболевания печени, прежде всего, на возможности оказания помощи больным с хроническими диффузными заболеваниями печени, в особенности их осложненных форм. Это обусловлено недостаточными знаниями современных диагностических возможностей, современных методов лечения, но, прежде всего, неразработанностью вопросов организации помощи этим больным, отсутствием взаимосвязи и разобщенности между специалистами различного профиля (инфекционистами, терапевтами-гастроэнтерологами, хирургами, акушерами-гинекологами, наркологами), отсутствием единых принципов диагностики, в частности раннего выявления хронизации патологического процесса, диспансеризации больных, определения показаний к различным способам лечения (консервативного, хирургического).

Полиэтиологичность ЦП, многообразие патогенетических механизмов прогрессирования основного патологического процесса на различных уровнях, индивидуальные особенности реализации компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации привели к появлению концепции полисиндромности. Именно полисиндромностью и патогенетической неоднородностью портальной гипертензии многие объясняют плохие результаты однонаправленного подхода к лечению ЦП методом одной «радикальной» операции.

Принцип этапности становится основным вектором современной хирургии ХДЗП. Однако, несмотря на достигнутые успехи, многие вопросы этапной хирургической коррекции ХДЗП до конца не решены.

Однако, не достаточно изученными остаются вопросы последовательного и этапного применения малотравматичных операций при ЦП, осложненном резистентным асцитом (РА).

Таким образом, вопросы диагностики и комплексного терапевтического и хирургического лечения хронических диффузных заболеваний печени остаются одной из сложных и далеко не разрешенных проблем клинической гепатологии.

Цель исследования:

Определить особенности системы дооперационной подготовки и реабилитационных мероприятий у больных в зависимости от степени активности хронических гепатитов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние портальной гемодинамики, морфологии печени и нарушения гомеостазиса при хронических гепатитах различной степени активности.

2. Определить роль предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в создании условий для коррекции функциональных и морфологических нарушений печени после оперативного лечения.

3. Предложить более эффективные консервативные методы предоперационной коррекции гомеостатических нарушений и определить условия их проведения.

4. Изучить эффективность реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде в зависимости от степени активности хронических гепатитов.

Научная новизна исследования.

Изучена взаимосвязь между степенью морфологических изменений и нарушениями портальной гемодинамики при гепатитах различной активности.

Установлено, что при хронических гепатитах в фазе обострения развивается умеренная портальная гипертензия, зависящая от степени активности патологических процессов в печени. Кроме того, у данной категории больных были выявлены ступенчатые изменения параметров и типов портальной гемодинамики.

Найдено, что для профилактики дальнейшей хронизации патологических процессов в печени наиболее эффективен комплексный подход, основанный на сочетании консервативных мероприятий, как метода предоперационной подготовки, хирургического лечения и интенсивной реабилитации.

Проведено обоснование междисциплинарного системного подхода к лечению хронических гепатитов различной степени активности.

Практическая значимость работы.

Предложен комплекс мер по раннему выявлению хронических гепатитов и организации лечебно-профилактических мероприятий, определяющих выбор дальнейших лечебных мероприятий, направленных на профилактику дальнейшей хронизации.

Предложены условия, сроки проведения и объем реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания и обусловленных ею осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. В выявлении ранних форм хронических гепатитов важную роль играют лучевые методы диагностики типа допплеросонографии, радиоизотопной сцинтиграфии печени состояния гомеостазиса, по показаниям морфология печени и ЭГДФС.

2. Лечение хронических гепатитов следует начинать с комплексной консервативной терапии, включающей мембрано-антиоксидантные, дезагрегантные, детоксикационные мероприятия и местную терапию слизистых оболочек пищеварительного тракта.

3. Для предупреждения рецидивов патологических процессов и их прогрессирования показано комплексное консервативное и хирургическое лечение, реабилитационные мероприятия, предпочтительные в условиях дневного стационара.

Выводы.

1. Нарушение портальной гемодинамики отмечены у больных с хроническим гепатитом высокой активности за счет увеличения объемной скорости кровотока в селезеночной и портальной вене. Морфологические изменения в печени зависят от активности патологического процесса и характеризуются развитием воспалительно-дегенеративных процессов уже на стадии умеренной активности, при выраженной активности отмечаются очаговые некробиозы и умеренно-выраженные фиброзные изменение перипортальных трактов. Гомеостатические изменения находятся в прямой зависимости от степени активности патологического процесса в печени (при низкой активности ХГ — АЛТ не выше 3-х норм, при умеренной достигает до 5 норм, при выраженной — от 5 норм и выше).

2. Для улучшения репаративной функции печени при хронических гепатитах различной степени активности необходимо проведение комплексной предоперационной подготовки с учетом тяжести состояния больного и степени риска оперативного вмешательства.

3. Особенностью проводимых комплексных консервативных мероприятий при гепатитах различной активности является обязательное проведение антиоксидантной, мембранотропной, дезагрегантной терапии в течение не менее 3-х лет после перенесенного острого вирусного гепатита и в периоде послеоперационных реабилитационных мероприятий с кратностью не реже 2 раз в год.

4. Реабилитационные мероприятия наиболее эффективны при умеренной активности гепатитов (в пределах 6%) после проведенной комплексной консервативной терапии и хирургического лечения.

Практические рекомендации.

1. При хронических гепатитах низкой активности объем предоперационной подготовки предусматривает проведение 5−7-дневного амбулаторного лечения в условиях дневного стационара, включающего антиокси-дантные и дезагрегантные препараты. При хронических гепатитах умеренной активности больным в удовлетворительном состоянии проводится тот же объем мероприятий, что и при гепатитах низкой активности. При состоянии средней тяжести показано 10−14-дневная комплексная консервативная терапия, предпочтительнее в условиях гастроэнтерологического отделения. При хронических гепатитах выраженной активности показана 2−3-недельная комплексная консервативная терапия с включением по показаниям гептрала, при печеночной коме — высокие дозы (не менее 360 мг в сутки) кортикостероидов.

2. На предоперационном этапе в перечень комплексного обследования больного необходимо широкое сочетание гомеостатических, лучевой, радиоизотопной, морфологической (с взятием биоптатов, при ХГ низкой активности взятие биоптатов возможно только в процессе операции) методов диагностики. При гепатитах высокой активности показаны только неинвазивные методы исследования. Морфологические исследования допустимы через 2−3 месяца после стихания патологического процесса в печени для определения объема оперативного лечения.

3. Реабилитационные мероприятия целесообразно проводить начиная с 3 месяцев после оперативного вмешательства двукратно в течение 3 лет. Эффективность реабилитации оценивается по результатам толстоигольной биопсии под контролем показателей гомеостазиса и УЗИ.