Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде

Фельдшер наблюдает за внешним видом больного:

• — выражением лица (страдальческое, спокойное, бодрое);
• — цветом кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температурой при ощупывании;
• — состоянием повязок на послеоперационной ране.

Он обязан регистрировать основные функциональные показатели:

• — пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости;
• — отхождение газов, стула.

Обо всех изменениях в состоянии больного фельдшер немедленно докладывает врачу.

Фельдшер осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит его, выполняет все назначения врача.

Важное значение имеет контроль медицинской сестры за соблюдением диеты, назначенной врачом, правильностью и регулярностью приема пищи.

В период пробуждения после наркоза больному угрожают в основном две опасности:

• — находясь не в полном сознании, он может подняться и сесть, причинив вред операционной ране;
• — может возникнуть западение корня языка, также возможна рвота и рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, вызвав удушье или послеоперационную аспирационную пневмонию. При появлении рвоты медицинская сестра должна повернуть голову больного набок и поставить почкообразный тазик. После рвоты надо очистить у больного рот и дать прополоскать его.

Наблюдение и уход за больными после операции.

А. Наблюдение за повязкой.

Оно должно проводиться, так как:

• — больной может срывать повязку;
• — повязка может промокать (кровью или другим отделяемым). Нельзя проводить подбинтовывание, необходимо позвать врача для выяснения причины и характера промокания повязки;
• — осуществляется наблюдение за дренажами.

Б. Наблюдение за общим состоянием послеоперационного больного.

Состояние больного бывает:

• — удовлетворительное;
• — средней тяжести;
• — тяжелое;
• — крайне тяжелое;
• — соответствующее оперативному вмешательству.

Во время ухода и наблюдения за оперированными больными медицинская сестра должна уметь составить себе представление об общем состоянии больного, учитывая его внешний вид, окраску кожных покровов, температуру, пульс, дыхание и жалобы. После прихода в сознание первыми чаще всего появляются жалобы на боль в ране, сухость во рту и жажду. При болях дают обезболивающие строго по назначению врача, при жажде, если не разрешается пить, надо рекомендовать частое полоскание рта, смачивать губы больного влажным тампоном.

Температура тела должна измеряться не реже 2 раз в день. При асептических операциях повышение температуры тела до 37,5−37,9°С в первые 2−3 дня может быть связано с рассасыванием кровоизлияний в ране и общей реакцией организма на оперативное вмешательство. Тревогу должно вызвать нарастающее повышение температуры с ухудшением общего состояния, поскольку это, как правило, обусловлено появлением осложнений, чаще всего со стороны раны.

В. Наблюдение и уход за кожными покровами.

После операции больные часто бледны, но на следующий день после вмешательства кожные покровы обычно приобретают окраску, близкую к нормальной. Усиление бледности кожи и слизистых оболочек должно привлечь внимание медицинского работника, так как это может быть признаком внутреннего кровотечения или другого осложнения. Появление гиперемии лица и повышение температуры могут быть вызваны развитием воспаления легких. Желтушность кожи и склер возникает при патологии со стороны печени и желчных путей. Кожные покровы больного должны содержаться в чистоте. У больных, которым длительное время показан постельный режим, особенно в положении на спине, могут появиться пролежни, чаще всего в области крестца, лопаток, пяток и локтей. Главными причинами, которые способствуют образованию пролежней, служат плохой уход за кожей, неудобная постель и редкое перестилание ее. Следует помнить, что самыми ранними симптомами развития пролежней являются покраснение и болезненность кожи. Профилактика пролежней:

• — перестилая постель, необходимо осматривать кожные покровы больного, обращая особое внимание на места, где чаще всего возникают пролежни;
• — под места возможного образования пролежней нужно подкладывать резиновый круг или выпускаемый отечественной промышленностью специальный матрац;
• — для предупреждения образования пролежней, с разрешения врача, следует поворачивать больного на 20−30 мин., на бок, что способствует улучшению кровообращения в коже тех мест, где могут образовываться пролежни;
• — надо следить за тем, чтобы в постели не было складок, крошек из остатков продуктов питания и т. д.;
• — периодически кожу больных необходимо обмывать теплой водой с мылом;
• — ежедневно утром и вечером протирать кожу камфорным спиртом.

Г. Наблюдение за сердечнососудистой системой.

Медицинская сестра, обслуживающая послеоперационную палату, должна вести постоянное наблюдение за пульсом, уметь не только сосчитать количество ударов в минуту, но также определить наполнение, ритмичность и синхронность его. Пульс в послеоперационном периоде всегда учащается в связи с повышением температуры, при этом имеется определенная закономерность: повышение температуры тела на 1 °C сопровождается учащением пульса на 8−10 в минуту. Если у прооперированного больного частота пульса опережает рост температуры или имеется расхождение (температура снижается, а пульс учащается), это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода. Необходимо измерять АД, снижение которого может свидетельствовать о наличии кровотечения. Врач следит за сердечной деятельностью. Возникновение тромбозов и эмболии у лиц пожилого и старческого возраста предупреждается:

• — активностью поведения в постели;
• — эластическим бинтованием нижних конечностей;
• — введением гепарина или низкомолекулярных гепаринов (клексана, кливарина, фрагмина, фраксипарина).

Д. Наблюдение за дыхательной системой. Частым осложнением в послеоперационном периоде является пневмония, развивающаяся вследствие уменьшения дыхательных экскурсий, задержки кашля. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными причинами: аспирацией мокроты или крови, остаточной мышечной слабостью после введения миорелаксантов. Во время выхода больного из наркоза гипоксемия и гиперкапния при невнимательном наблюдении могут остаться незамеченными, а затем проявиться острым падением сердечной деятельности. Для предупреждения отмеченных осложнений интубационную трубку следует извлекать только после того, как у больного восстановится достаточно нормальный тонус мышц, активное дыхание, и не будет симптомов нарушения газообмена. Профилактика пневмонии:

• — дыхательная гимнастика;
• — перкуссионный массаж, вакуумный массаж;
• — полу сидячее положение;
• — равномерное согревание тела;
• — проведение терапии антибиотиками;
• — ингаляции щелочными растворами, назначение обезболивающих средств;
• — дыхание увлажненным кислородом;
• — надувание резиновых игрушек.

Особенно тщательного ухода требуют больные, которым проводится ИВЛ через трахеостому или эндотрахеальную трубку. У этих больных практически отсутствует кашель, в дыхательных путях скапливается большое количество мокроты. Поэтому каждые 30−40 мин., следует проводить аспирацию секрета из трахеи, для чего применяют специальный катетер, который присоединяется к электрическому отсосу.

Е. Наблюдение за пищеварительной системой.

Осложнениями являются:

• — стоматиты, паротиты;
• — послеоперационный парез кишечника.

Стоматиты, паротиты. Необходимо проводить санацию полости рта путем частого полоскания, а у тяжелобольных обрабатывать ее антисептическим раствором (1:5000 раствором фурацилина, 2% раствором борной кислоты, 0,1% раствором калия перманганата). Язык следует смазывать глицерином. Если больной сам не в состоянии чистить зубы, сестра должна ему помочь. Для усиления слюноотделения можно дать пожевать лимон. Послеоперационный парез кишечника. Причины:

• — операционная травма;
• — наркоз (эфир угнетает перистальтику);
• — боль (недостаточное обезболивание в послеоперационном периоде);
• — нарушение водно-электролитного обмена (потеря ионов Na, Ca, К, обезвоживание) при рвоте, поносе;
• — высокая температура тела после операции;
• — нарушение иннервации (симпатэктомия, операции на головном и спинном мозге);
• — интоксикация;
• — воспалительные процессы в брюшной полости;
• — неподвижность больного в послеоперационном периоде.

Лечение:

• — до операции очистка кишечника и желудка;
• — активное поведение больного (ЛФК, движения в кровати);
• — внутривенное капельное введение калия хлорида (в 10% растворе глюкозы), 10% гипертонического раствора натрия хлорида 80 мл, средств, стимулирующих перистальтику кишечника (прозерин, питуитрин, ацеклидин, бисекудин, реглан и др.);
• — постановка клизм: гипертонической, масляной, клизмы по Огневу (глицерин — 30 мл, 10% раствор натрия хлорида — 30 мл, 3% раствор водорода пероксида — 30 мл);
• — введение газоотводной трубки;
• — для улучшения работы кишечника откачивание желудочного содержимого через зонд;
• — проведение паранефральной новокаиновой блокады.

Ж. Наблюдение и уход за мочевыделительной системой.

Наиболее частое нарушениезадержка мочеиспускания. Причины ее различны. Главными из них являются, боязнь боли при сокращении мышц брюшной стенки и неумение мочиться лежа.

Лечение:

• — позволить больному мочиться в привычном для него положении (только с разрешения врача);
• — грелка на проекцию мочевого пузыря;
• — небольшая теплая клизма;
• — уротропин — 1 г per os или внутривенно — 5 мл 40% раствора;
• — условные раздражители (течение воды из крана и др.);
• — катетеризация или постоянный зонд Фолея;
• — паранефральная новокаиновая блокада.

И. Наблюдение за нервной системой. Осложнениями являются:

• — нарушение сна;
• — психозы (чаще возникают при злоупотреблении в прошлом алкоголем).

Нарушение сна.

Отсутствие сна истощает пациента и замедляет процесс заживления операционной раны и выздоровления.

Необходимо устранить причину, которой может быть:

• — беспокойный сосед по палате или койке;
• — плохо застеленная кровать;
• — вздутие кишечника;
• — боль в ране;
• — неудобная повязка, дренаж и т. д.

Психозы.

При возникновении психозов назначаются транквилизаторы (седуксен, дроперидол, аминазин).

Энтеральное и парентеральное питание.

Энтеральное питание.

Энтеральное питание назначают больным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот. Питательные растворы вводят в желудок или тонкую кишку с тем, чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом.

Пути введения пищи:

• — питательный зонд вводят через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку;
• — энтеростомия — это наложение наружного свища на тощую или подвздошную кишку; возможно создание гастростомы или эзофагостомы.

Необходимые условия зондового питания:

• — отсутствие механических препятствий в ЖКТ (рубцовых сужений, опухолью);
• — нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника.

Тонкая кишка продолжает перистальтировать после большинства оперативных вмешательств (за исключением операций на аорте и некоторых видов резекций). Отсутствие кишечных шумов в первые послеоперационные дни не является признаком паралича тонкой кишки, поскольку большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха. Показания к применению энтерального питания:

• — травма органов ротовой полости, гортани и глотки;
• — травмы пищевода и состояние после операций на желудке и пищеводе с восстановлением их непрерывности;
• — наружные тонкокишечные свищи;
• — повышение потери белка и одновременная анорексия (при ожоговой болезни, тяжелых гнойно-воспалительных процессах);
• — нарушения глотания при тяжелой черепно-мозговой травме и коматозных состояниях иного происхождения;
• — не удаляемые опухоли глотки и пищевода с необходимостью кормления через гастростому.

Противопоказания к энтеральному питанию:

• — выраженный шок;
• — ишемия кишечника;
• — кишечная непроходимость.

Осложнения энтерального питания:

• — аспирационная пневмония. Больным, у которых дыхательные пути не могут быть защищены от аспирации, питание должно осуществляться через зонд, проведенный дистальнее привратника, или через гастростому либо еюностому;
• — диарея. Может возникать в результате введения гиперосмолярных растворов или при быстром введении питательной смеси.

Парентеральное питание.

Одним из главных достижений в лечении хирургических больных за последние 20 лет является разработка принципов и возможности частичного или полного парентерального питания. Этот способ спасает жизнь многим ранее обреченным больным.

Показания к применению парентерального питания:

Абсолютные показания:

• — предоперационная подготовка больных с локализацией патологического процесса в ЖКТ с явлениями вынужденного длительного полного или частичного голодания;
• — первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей;
• — осложнения послеоперационного периода — несостоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи;
• — тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря;
• — инфекционные болезни (холера, дизентерия);
• — некоторые психические заболевания;
• — реанимационные состояния, когда больной длительно находится на аппарате ИВЛ.

Относительные показания:

• — нарушение переваривания и всасывания при заболеваниях кишечника;
• — усиленный распад белков при хронических интоксикациях;
• — нарушение синтеза белка при заболеваниях печени.

Средства для парентерального питания:

Гидролизаты белков:

• — гидролизат казеина;
• — гидролизин Л-103;
• — гидролизин-2;
• — аминопептид;
• — аминокровин;
• — амиген;
• — аминозол;
• -амикин.

Преимущество имеют растворы аминокислот (инфезол, альвезин, полиамин, аминостерил, вамин-14 или вамин-18, аминоплазмаль ЛС-10). Вливать их надо отдельно с инсулином и анаболическими препаратами.

Альбумин вливают при выраженной гипоальбуминемии.

Источники энергии:

Углеводы:

• — глюкоза в различной концентрации;
• — фруктоза.

Жиры:

• — интралипид;
• — липофундин;
• — липовеноз;
• — липомаиз.

Комбинированным препаратом для парентерального питания является, например, берламин. Он содержит 15% протеинов, 55% углеводов, 30% жиров.

Эффективность парентерального питания:

• — активизация репаративных процессов;
• — прирост массы тела.

Важную роль играют витаминотерапия, восполнение микроэлементов и регуляция водно-электролитного обмена.

Особенности ухода за детьми после операции.

Уход за детьми после операции имеет свои особенности:

• — когда действие наркоза проходит полностью и ребенок чувствует себя хорошо, ему можно дать пить, если операция проводилась не на ЖКТ; в последнем случае налаживают парентеральное питание. Если вода не вызывает рвоты, можно начинать кормление (по назначению врача);
• — швы обычно снимают раньше (на 1−3 дня), чем у взрослых;
• — у детей, главным образом у грудных, после асептических операций встречается выраженная гипертермия (39−40°С). Медицинская сестра должна немедленно сообщить об этом лечащему или дежурному врачу;
• — мать присутствует у постели ребенка.

Нормальное и осложнённое течение послеоперационного периода.

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблюдается нарушений функций органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода.

Если в организме больного после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода.

Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме больного, которые характеризуются как послеоперационное состояние. При нормальном течении послеоперационного периода эти реактивные изменения носят быстро проходящий характер.

К ним относятся:

• — нарушение углеводного обмена, выражающееся в появлении гипергликемии и глюкозурии;
• — нарушение белкового обмена, проявляющееся увеличением остаточного азота, гипопротеинемией;
• — нарушение водно-электролитного состояния организма, возникающее при развитии обезвоживания тканей организма за счет повышения температуры тела, учащения дыхательных движений, усиления потоотделения, имевшегося во время операции кровотечения;
• — изменение состава крови за счет увеличения количества лейкоцитов (реакция организма на всасывание продуктов распада белков в зоне операции, на попадание в рану микроорганизмов), уменьшения количества эритроцитов и снижения количества гемоглобина, связанных с кровопотерей во время операции, разведением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов переливаемой крови, уменьшением количества тромбоцитов.

Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма исчезают к 3−5 м., суткам послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного.

В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.

Большое внимание в послеоперационном периоде должно быть уделено профилактике и лечению послеоперационных осложнений, которые делятся на местные и общие.