Актуальность проблемы. Проблема недостаточности кишечных швоводна из нестареющих проблем абдоминальной хирургии.
По данным литературы, частота развития несостоятельности кишечных швов в целом варьирует от 0,3 до 18,6% наблюдений, а при их формировании в условиях перитонита процент несостоятельности возрастает до 31% (Алиев С.А., 1999; Петров В. П., 2001; Шотт А. В. и соавт., 1995; Harder F. et al., 1988; Kantartzis M., 1988; Kronberger L. et al., 1987; Pye G. et al., 1996; Vogelbach P. et al., 1989).
Повышение числа и сложности оперативных вмешательств на органах брюшной полости, обусловленное ростом абдоминальной патологии, включая и онкологические заболевания, абсолютным увеличением травматических повреждений полых органов брюшной полости, в том числе и огнестрельных, заставило в последние десятилетия вновь вернуться к проблеме кишечного шва, прежде всего с позиций его качества и надежности (Гуманенко Е.К., 1998; Ерюхин И. А., Алисов П. Г., 1998; Кечеруков А. И. и соавт., 2003; Костюк Г. А., 1998; Топиков В. З., 2002; Хряков А. С. и соавт., 2005; Чернов И. А., 2004; Шапошников Ю. Г. и соавт., 1986).
Применение во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости таких современных способов соединения тканей, как механический и компрессионный шов, позволило снизить частоту несостоятельности швов до 3−8% и снизить послеоперационную летальность до 1−4,7% (Гиберт Б.К. и соавт., 2003; Попова Т. И. и соавт., 1999; Царюк В. Ф. и соавт., 2003; Krivocapic Z. et al., 2000; Petrassi A. et al., 1994; Wallstein C., Gross E., 1999).
Однако, несмотря на постоянное совершенствование техники формирования механических и компрессионных анастомозов и использование для укрепления линии швов различных дополнительных материалов, до настоящего времени не удается широко внедрить в повседневную хирургическую практику эти новые технологии повышения качества кишечного шва. В большинстве случаев это обусловлено дороговизной устройств и аппаратов для формирования швов.
До сегодняшнего дня при операциях на органах брюшной полости, особенно в условиях ургентной хирургии, доминирующим является ручной шов. Однако происходящее в настоящий момент его совершенствование обусловлено не столько модернизацией техники формирования, сколько применением современных шовных материалов и атравматичного инструментария. Это в определенной мере позволило снизить частоту развития осложнений даже по сравнению с механическим и компрессионным способами кишечного шва (Буянов В.М. и соавт., 2000; Егиев В. Н., 2002; Егоров В. И., и соавт., 2004; Кузнецов Н. А. и соавт., 2004; Law W.L. et al., 1999; Olah A. et al., 2000).
Основной причиной развития несостоятельности кишечных швов является нарушение кровоснабжения стенки кишки с развитием ишемического некроза по линии сшиваемых органов. Развитию подобной ситуации способствуют практически все широко применяемые традиционные способы формирования шва по той причине, что ни один из них не учитывает особенности кровоснабжения и ангиоархитектонику кишечной стенки.
Вот почему поиск идеального кишечного шва далек от завершения. Существование же большого числа способов (около 500) только подтверждает сказанное и продолжает сохранять актуальными как возможности, так и диапазон этого поиска.
Цель исследования: изучить в эксперименте новый способ однорядного узлового кишечного шва, учитывающего ангиоархитектонику кишечной стенки, и показать возможности его клинического применения.
Задачи исследования.
1. Уточнить структуру ангиоархитектоники стенки тонкой кишки и с учетом полученных данных разработать новый способ однорядного узлового кишечного шва.
2. Сравнить в эксперименте механическую прочность предложенного и некоторых традиционных способов кишечного шва.
3. Изучить морфологические изменения в брюшной полости и в области линии швов, в том числе частоту и характер послеоперационных интраабдоми-нальных осложнений, после формирования кишечных швов предложенным и некоторыми традиционными способами.
4. Исследовать течение раневого процесса по линии кишечного шва, сформированной предложенным и некоторыми традиционными способами.
5. Внедрить в клиническую практику предложенный способ кишечного шва и изучить непосредственные результаты его применения.
Научная новизна работы. Впервые для ушивания ран кишки и формирования межкишечных анастомозов предложен способ однорядного узлового кишечного шва, учитывающий ангиоархитектонику кишечной стенки.
В эксперименте в сравнительном аспекте на трупном материале изучена механическая прочность предложенного и некоторых известных способов кишечного шва.
В эксперименте на лабораторных животных в сравнительном аспекте изучено течение регенераторных процессов по линии кишечных швов, сформированной предложенным и некоторыми известными способами.
Новизна исследования подтверждена решением о выдаче патента на изобретение по заявке № 2 003 135 472/14 (37 988) от 17.01.2005 г.
Практическая значимость работы. Применение предложенного однорядного узлового способа кишечного шва позволяет:
1. Сформировать линию кишечного шва с учетом ангиоархитектоники кишечной стенки.
2. Обеспечить достаточную механическую прочность соединяемых краев кишечной раны за счет более широкого, по сравнению с некоторыми известными аналогами, захвата в шов подслизистого слоя.
3. Исключить образование выраженного тканевого вала и сужение участка кишки по линии наложения швов.
4. Обеспечить более быстрое заживление раны кишечной стенки первичным натяжением по сравнению с некоторыми известными способами кишечного шва.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Предложенный способ однорядного узлового кишечного шва обладает высокой механической прочностью, в меньшей степени, по сравнению с некоторыми известными аналогами, нарушает кровоснабжение стенки кишки, обеспечивает заживление шовной линии первичным натяжением.
2. Предложенный способ однорядного узлового кишечного шва может быть использован при хирургическом лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта в условиях как плановой, так и экстренной хирургии.
Внедрение в практику. Новый способ однорядного узлового кишечного шва внедрен в практику хирургических отделений Северной городской клинической больницы и городской больницы № 2 г. Кирова. Результаты исследований внедрены в процесс обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия».
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены: на Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Г. А. Островерхова (Москва, 2004) — на 59-й межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2004) — на Х-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 1000-летию Казани (Казань, 2005) — на научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузио-логии и клинической медицины» (Киров, 2005) — на IX-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005) — на 5-ой городской юбилейной конференции аспирантов и соискателей «Науке нового века — знания молодых» (Киров, 2005) — на проблемной комиссии по хирургии Кировской государственной медицинской академии (2002, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 17 таблиц, иллюстрирована 31 рисунком. Библиографический указатель включает 254 отечественных и 100 иностранных литературных источников.
ВЫВОДЫ.
2. Предложенный однорядный узловой серозно-мышечно-подслизистый угловой кишечный шов, формируемый с учетом особенностей ангиоархитекто-ники кишечной стенки, по механической прочности не уступает двухрядному шву Albert (р>0,1) и достоверно превосходит как однорядный непрерывный шов, так и шов Пирогова (р<0,001).
3. Раневой процесс при формировании кишечного шва предложенным способом по сравнению с двухрядным швом Albert и однорядными аналогами (непрерывный шов и шов Пирогова) качественно характеризуется менее выраженной воспалительной реакцией, максимальным сохранением сосудистого русла и первичным заживлением в более ранние сроки.
4. Частота послеоперационных интраабдоминальных осложнений напрямую связана со способом кишечного шва: при двухрядном шве Albert она выше, чем при однорядных технологиях. При применении предложенного способа осложнений не отмечено ни в эксперименте, ни в клинике.
5. Клиническая апробация предложенного способа однорядного узлового кишечного шва показала его надежность и возможности применения для ушивания кишечных ран и формирования межкишечных анастомозов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При ушивании кишечных ран и формировании межкишечных анастомозов способом выбора должны являться однорядные узловые технологии кишечного шва.
3. Предложенный способ кишечного шва может служить основой для разработки новых способов формирования анастомозов между разноименными отделами желудочно-кишечного тракта.
