Амбулаторно протекающие депрессивные расстройства в повседневной работе участкового психиатра (клинико-эпидемиологическое исследование)

Актуальность исследования. В мировой литературе последнего времени постоянно указывается, что частота депрессивных расстройств постоянно растет. При этом авторы, исследовавшие частоту депрессии разными методами, приводят резко различающиеся показатели — от 5% (Weissman, 1993) до 17% населения (Kessler, 1994). Скорее всего, это связано с тем, что авторы исследовали разные контингенты больных. Работы последних лет показали, что каждая организационная форма приводит к образованию особого, свойственного именно этой форме, контингента больных. Так, В. С. Ястребов (1988) описал так называемый внебольничный контингент, имея в виду тех психически больных, которые наблюдаются в психоневрологических диспансерах. При этом в качестве основной особенности этого контингента автор указывал на то, что составляющие его больные госпитализируются редко или не госпитализируются вообще. Более поздние исследования показали, что отсутствие или редкость госпитализацийнедостаточная характеристика диспансерного контингента. Так, больные, выявленные в психиатрическом кабинете городской поликлиники, также практически не госпитализируются, однако по клинической характеристике они существенно отличаются от больных, наблюдаемых в диспансере (М.Н.Богдан, 1997). В самые последние годы показано даже, что особая организационная форма, созданная в рамках ПНД, также приводит к выявлению нового, специфического для нее контингента. Так, создание в ПНД геронтопсихиатрического кабинета привело к выявлению специфического контингента пожилых больных, которые в иных условиях практически остаются не известными диспансеру (О.С.Румянцева, 2007).

Каждый из подобных контингентов психически больных обладает собственными, отличными от других, клиническими особенностями (Christodoulou N.G., Johnson S., Beb-bington Р., Kontaxakis V.P.). В частности, их различает частота отдельных нозологических форм или синдромов, в том числе частота депрессий. Так, контингент психиатрического кабинета городской поликлиники характеризуется значительной их частотой (по данным М. Н. Богдан, частота депрессий в обсуждаемой группе больных достигает 30%). Примерно с такой же частотой депрессия наблюдалась и в контингенте больных, выявленных в геронтопсихиатриче-ском кабинете городской поликлиники (Н.М.Михайлова, 1996), в то время как в контингенте, описанном О. С. Румянцевой, это расстройство встречалось значительно реже.

С этой точки зрения представляется важным проведение клинико-эпидемиологического анализа контингента больных, наблюдаемых на обычном врачебном участке психоневрологического диспансера. Следует особо подчеркнуть, что речь идет о больных, которые достаточно часто самостоятельно обращаются в ПНД за лечебной помощью и, таким образом, составляют основную группу, с которой работает участковый психиатр. Этот контингент не совпадает с группой больных, состоящих на диспансерном наблюдении. Многие из них практически не посещают диспансер, а активные их посещения на дому в настоящее время практически невозможны.

Представляется важным дать клиническую характеристику и определить частоту депрессивных расстройств, которые не требуют госпитализации и встречаются у больных, составляющих упомянутый контингент. Повседневный практический опыт создает впечатление большой частоты таких расстройств. Однако при этом часто остается неясным, идет ли речь о собственно депрессивном синдроме, об эндогенной депрессивной симптоматике в структуре более сложных состояний, о реактивно спровоцированных расстройствах аффекта или о сочетании перечисленных, а, возможно, и других нарушений. Впечатление о частоте депрессивных расстройств усиливается тем, что антидепрессанты занимают значительное место среди медикаментозных назначений. Однако приходится учитывать, что они используются не только собственно для терапии депрессии, но и для некоторых других целей (например, для улучшения сна) .

Клинико-эпидемиологические исследования больных, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, проводятся в НЦПЗ РАМН много лет. Особенность большинства этих исследований заключается в том, что больные осматривались научными сотрудниками однократнобольшая часть необходимой информации была получена из медицинской документации. Лишь в последние годы благодаря тому, что Московский психоневрологический диспансер № 11 длительное время является клинической базой НЦПЗ РАМН, а один из врачебных участков («Текстильщики») в течение 9 лет обслуживался сотрудниками Центра, появилась возможность оценивать путем личного осмотра не только статус больных, но и динамику их состояния. Работа Г. А. Фомина (2006), посвященная анализу больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, продемонстрировала достоинства этого метода.

Автор настоящего исследования в течение многих лет работал на участке «Текстильщики» — сначала в качестве научного сотрудника, позже — в качестве участкового психиатра. Он принимал личное участие в создании (в 2000 году) и обновлении (2000;2009 гг.) базы данных, включающей подробную клиническую информацию о 480 больных, проживающих на упомянутом участке и находившихся в начале указанного периода на диспансерном наблюдении. Многолетнее наблюдение за этой группой больных показало, что далеко не все они регулярно посещают диспансер, и поэтому практически лишь часть этой группы требует регулярного внимания врача.

Цель исследования: Выявить частоту депрессивных и близких к ним расстройств в контингенте больных, регулярно посещающих диспансер, описать их клиническую типологию и дать их эпидемиологическую характеристику.

Задачи исследования:

1. Оценить репрезентативность группы больных, вошедших в базу данных «Текстильщики», по отношению ко всем пациентам ПНД № 11, находящимся на диспансерном наблюдении;

2. Отобрать из базы данных «Текстильщики» пациентов, регулярно посещающих ПНД, провести клиникоэпидемиологический анализ этой группы. Охарактеризовать оставшуюся часть пациентов.

3. Дать клиническую характеристику расстройств настроения, наблюдавшихся в группе больных, регулярно посещающих диспансер, разработать клиническую типологию этих расстройств.

4. Определить частоту каждого из выделенных клинических вариантов указанных расстройств.

Научная новизна. Впервые сформулированы клинические и эпидемиологические характеристики «основной группы» пациентов ПНД — больных, активно обращающихся в ПНД за лечебной помощью. Впервые описана типология аффективных расстройств, которые встречаются у пациентов этой группы и не требуют госпитализации. Впервые четко разграничены депрессивные состояния, возникающие на различных этапах течения эндогенных заболеваний — на выходе из острого психотического состояния после выписки из стационара, в период ремиссии, в структуре стертого психотического приступа. Впервые описаны своеобразные аффективные расстройства, возникающие в структуре сложных полиморфных синдромов, характерных для состояний шизофренического дефекта. Подробно описаны клинические особенности указанных расстройств, сделана попытка дать их клиническую типологию. На основании анализа репрезентативного клинико-эпидемиологического материала дана подробная эпидемиологическая характеристика упомянутых расстройств. Получены данные о частоте использования различных антидепрессантов и нормотимиков при амбулаторной терапии расстройств настроения у пациентов изучаемой группы.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работы заключается в описании и подробной клинической характеристике расстройств настроения, встречающихся у больных, составляющих основную группу пациентов участкового психиатра. Получены эпидемиологические данные о частоте каждого типа расстройств настроения в упомянутом контингенте, приведена его социально-демографическая структура. Сформулированы рекомендации, касающиеся совершенствования амбулаторной психиатрической помощи данной категории больных.

Результаты исследования внедрены в практику ПНД № 11 Юго-Восточного административного округа г. Москвы, ПНД № 10 Южного административного округа г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту.

1. В современных условиях пациенты психоневрологического диспансера не составляют репрезентативную группу по отношению ко всем психически больным. Подобно другим организационным формам, диспансер формирует собственный контингент больных, обладающих специфическими клиническими и социально-демографическими характеристиками.

2. Больные, страдающие собственно аффективными расстройствами (рубрика ЕЗ МКБ10), в контингенте ПНД встречаются редко. Очевидно, что ПНД является неподходящей организационной формой для таких больных.

3. Тем не менее, расстройства депрессивного круга встречаются в практике участкового врача ПНД достаточно часто (в течение года ими страдают около 12% больных). Они возникают как в качестве самостоятельных расстройств в период выхода из психотического приступа или во время ремиссии, так и в структуре хронически протекающих полиморфных расстройств, характерных для больных шизофренией со значительной давностью заболевания.

Выводы:

1. В существующих в настоящее время условиях контингент больных, с которыми реально работает участковый психиатр ПНД, не совпадает с группой больных, находящихся на диспансерном наблюдении. Указанный контингент составляет около 4 0% этой группы. Клини-ко-эпидемиологическая характеристика обсуждаемого контингента отличается от соответствующих показателей, характеризующих группу больных, находящихся на диспансерном наблюдении, свидетельствуя, с одной стороны, о большей тяжести имеющихся у больных расстройств, с другой стороны — о более благоприятных социально-бытовых условиях. a. Доля больных шизофренией и близкими к ней расстройствами в обсуждаемом контингенте составляет около 80% против 68% в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении. b. Около 7 5% больных, составляющих обсуждаемый контингент, являются инвалидами, в то время как в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении, доля инвалидов составляет около 60%. c. Лишь 5,7% больных, составляющих обсуждаемый контингент, являются пенсионерами по возрасту, в то время как в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении, доля пенсионеров по возрасту составляет 23,1%. с1. Большинство больных, составляющих обсуждаемый контингент, проживают в семьях. Доля одиноких составляет в нем 9,4%, в то время как в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении, доля одиноких составляет около 19% .

2.Суммарный показатель частоты случаев собственно аффективной патологии (монополярное или биполярное аффективное расстройство) среди пациентов ПНД (в том числе получающих лечебно-консультативную помощь) составляет 1,6 на 1000 населения. Учитывая, что, согласно данным литературы, распространенность случаев депрессии может достигать 2 00 на 1000 населения, следует признать, что ПНД не является организационной формой, подходящей для оказания помощи подобным больным.

3.Расстройства настроения, требующие специального внимания и терапии в амбулаторных условиях, встречаются в изучаемом контингенте больных практически только в рамках шизофрении. Частота подобных расстройств составляет 1,73 случая на 1000 населения. Клинически эти расстройства достаточно разнообразны. Иногда они представляют собой достаточно типичные депрессивные состояния, иногда встречаются в структуре таких сложных синдромов, как шизофренический дефект, а иногда расстройства настроения ко-морбидны с полиморфными тревожными и неврозоподоб-ными расстройствами. а. Частота типичных депрессивных расстройств, возникающих на выходе из психотического приступа или в структуре ремиссии, составляет в обсуждаемом контингенте 0,4 случая на 1000 населения. b. Частота депрессивных расстройств, коморбид-ных с полиморфным неврозоподобным синдромом, составляет 0,18 на 1000 населения. c. Частота депрессивных расстройств в структуре амбулаторно протекающих психотических обострений составляет 0,2 6 на 1000 населения. с1. Частота расстройств депрессивного круга в структуре шизофренического дефекта составляет 0,88 на 1000 населения.

4.Терапия амбулаторно протекающих расстройств настроения составляет значительную часть повседневной работы участкового психиатра ПНД и приводит к тому, что антидепрессанты составляют почти 20% всех лекарственных назначений.

3 включение

Переходя к обсуждению полученных результатов, прежде всего отметим, что в мировой литературе последнего времени постоянно указывается, что частота депрессивных расстройств неуклонно растет. При этом авторы, исследовавшие частоту депрессии разными методами, приводят различающиеся показатели ее распространенности — от 5% (Weissman, 1993:) до 17% населения (Kessler, 1994). Скорее всего, это связано с тем, что авторы исследовали разные контингенты больных. Работы последних лет показали, что каждая организационная форма приводит к образованию особого, свойственного именно этой форме, контингента. Так, В. С. Ястребов (1988) описал так называемый внебольничный контингент, имея в виду тех психически больных, которые наблюдаются в психоневрологических диспансерах. При этом в качестве основной особенности этого контингента автор указывал на то, что составляющие его больные госпитализируются редко или не госпитализируются вообще. Более поздние исследования показали, что отсутствие или редкость госпитализаций — недостаточная характеристика внебольничного контингента. Так, больные, выявленные в психиатрическом кабинете городской поликлиники, почти никогда не госпитализируются в психиатрические больницы, однако по клинической характеристике они существенно отличаются от больных, наблюдаемых в диспансере (М.Н.Богдан, 1997). В самые последние годы показано даже, что особая организационная форма, созданная в рамках ПНД, также приводит к выявлению нового, специфического для нее контингента. Так, создание в ПНД геронтопсихиатрического кабинета привело к выявлению специфического контингента пожилых больных, которые в иных условиях практически остаются не известными диспансеру (О.С.Румянцева, 2 007).

Каждый из подобных контингентов психически больных обладает собственными, отличными от других, клиническими и социо-демографическими характеристиками. В частности, их различает частота отдельных нозологических форм или синдромов, в том числе частота депрессий. Так, контингент психиатрического кабинета городской поликлиники характеризуется значительной их частотой (по данным М. Н. Богдан, частота депрессий в обсуждаемой группе больных достигает 3 0%). Примерно с такой же частотой депрессия наблюдалась и в контингенте больных, выявленных в геронтопсихиатрическом кабинете городской поликлиники (Н.М.Михайлова, 1996), в то время как в контингенте, описанном О. С. Румянцевой, это расстройство встречалось значительно реже.

С этой точки зрения представлялось важным проведение клинико-эпидемиологического анализа контингента больных, наблюдаемых на обычном врачебном участке психоневрологического диспансера, и, в частности, выявление частоты и клинической характеристики встречающихся у больных депрессивных расстройств. Повседневный практический опыт создает впечатление большой частоты депрессивных расстройств у тех больных, которые обычно посещают врача. Однако при этом часто остается неясным, идет ли речь об эндогенных депрессиях, о реакции на неблагоприятную социальную ситуацию, об осложнениях, связанных с длительной нейролептической терапией или о сочетании перечисленных, а, возможно, и других факторов. Впечатление о частоте депрессивных расстройств усиливается тем, что антидепрессанты занимают значительное место среди медикаментозных назначений. Однако приходится учитывать, что они используются не только собственно для терапии депрессии, но и как симптоматическая терапия, направленная на устранение отдельных расстройств (например, тревоги или инсомнии). Следует особо подчеркнуть, что речь идет о больных, которые достаточно часто самостоятельно обращаются в ПНД за лечебной помощью и, таким образом, составляют основную группу, с которой работает участковый психиатр. Этот контингент не совпадает с группой больных, состоящих на диспансерном наблюдении, многие из которых практически не посещают диспансер, а активные их посещения на дому в настоящее время практически невозможны.

Клинико-эпидемиологические исследования больных, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, проводятся в НЦПЗ РАМН много лет. Особенность большинства этих исследований заключается в том, что больные осматривались научными сотрудниками однократнобольшая часть необходимой информации была получена из медицинской документации. Лишь в последние годы благодаря тому, что Московский психоневрологический диспансер № 11 длительное время является клинической базой НЦПЗ РАМН, а один из врачебных участков («Текстильщики») с 1999 года обслуживался сотрудниками Центра, появилась возможность оценивать путем личного осмотра не только статус больных, но и динамику их состояния.

Автор настоящего исследования в течение многих лет работал на участке «Текстильщики» — сначала в качестве научного сотрудника, позже — в качестве участкового психиатра. Он принимал личное участие в создании (2000 г.) и обновлении базы данных, включающей подробную клиническую информацию о 480 больных, которые в начале указанного периода находились и остаются по настоящее время на динамическом диспансерном наблюдении. Целью исследования было выявление частоты депрессивных и близких к ним расстройств в этом контингенте больных и описание их клинической типологии. В связи с названной целью представлялось необходимым решить следующие задачи: оценить репрезентативность группы больных, вошедших в базу данных «Текстильщики», по отношению ко всем пациентам ПНД № 11, находящимся на диспансерном наблюденииотобрать из базы данных «Текстильщики» пациентов, регулярно посещающих ПНД, провести клинико-эпидемиологический анализ этой группыохарактеризовать оставшуюся часть пациентовдать клиническую характеристику расстройств настроения, наблюдавшихся в группе больных, регулярно посещающих диспансер, разработать клиническую типологию этих расстройствопределить частоту каждого из выделенных клинических вариантов указанных расстройств.

К моменту создания базы данных население участка «Текстильщики» составляло 30,8 тысяч человек. Под динамическим диспансерным наблюдением было 48 0 человек, из них 300 пациентов с диагнозами «шизофрения», «шизотипи-ческое расстройство», «хроническое бредовое расстройство», «шизоаффективный психоз» (что составляет 62,5% от всего контингента), или 9, 7 на 1000 населения, то есть примерно столько же, сколько по диспансеру в целом.

База данных содержала следующую информацию о каждом из 480 больных: паспортные данные, образованиесемейное положениепрофессияинвалидностьдата первого обращения в ПНД. Кроме того, указывались добровольность (или недобровольность) первого обращения к психиатруклинический диагноз и шифр МКБ-10. Фиксировались также необходимые в работе ПНД формальные сведения (номер паспорта, пенсионного удостоверения и страхового полиса, категория населения, к которой относится пациент, номер поликлиники, которая обслуживает пациента), а также сведения о социальной опасности и амбулаторном принудительном лечении. В раздел «Госпитализации» включались сведения о каждом стационировании, а именно: название больницы, номер отделения и фамилия лечащего врачадата поступления и выпискидобровольность (или недобровольность) госпитализациицель госпитализациидиагнозэпикризрекомендации при выписке. Особое внимание уделялось разделу «Посещения», куда включались подробные сведения о каждом визите пациента в ПНД. Указывалась дата посещениявносилось краткое описание и квалификация психического статусавводилась информация о лекарственных назначениях и дозах каждого препарата .

Было принято решение, согласно которому больные, включенные в базу данных в 20 00 году, составят когорту, подлежащую дальнейшему наблюдению. Поэтому в нее не включались пациенты, взятые на динамическое диспансерное наблюдение позже 2 0 00 года, и не удалялась информация о тех, кто по разным причинам был снят с динамического диспансерного наблюдения или перестал самостоятельно посещать ПНД. В этих случаях в базу данных вносилась соответствующая информация (отсутствие показаний для дальнейшего наблюдения в ПНД, перевод в группу получающих лечебно-консультативную помощь, перевод больного на другой участок или в другой ПНД, смерть больного и т. д.)

Поскольку за истекшие годы в структуре когорты происходили существенные изменения, при формировании группы, подлежащей анализу, нужно было ввести некоторый стандартный временной критерий отбора пациентов. Было решено, что за основу будет принято то состояние, в котором когорта находилась на 1 января 2 00 6 года. К этому времени 8 8 человек из когорты умерлотаким образом, в живых осталось 392 человека. При учете посещений ПНД решено рассматривать двухлетний период (2006;2007 гг.)

Для оценки репрезентативности обсуждаемой когорты было проведено сравнение ее демографической и клинической структуры со всеми больными, находящимися на диспансерном наблюдении в ПНД № 11.

Данные о демографической структуре изучаемой когорты показали, что в ней накапливаются пациенты старших возрастных групп. Доля больных старше 60 лет составила 35,46%. Особенно заметно это преобладание среди женщин: из них в самой старшей возрастной группе находится 43,86%, в то время как среди мужчин соответствующий показатель составляет 23,78%. Очевидно, что указанная особенность связана с тем, что в когорту не включались новые случаи. В частности, именно этим объясняется, что в ней отсутствуют больные моложе 2 0 лет. Однако, влияние обсуждаемого фактора на соответствующий показатель оказалось не столь значительным. Так, среди всех пациентов ПНД доля лиц в возрасте 60 лет и старше составляет 34,8%., то есть практически столько же, сколько в когорте.

Расхождения между клиническими характеристиками когорты и контингента ПНД в целом также оказались минимальными. Все различия лежат в пределах статистической ошибки.

Таким образом, можно считать доказанным, что обсуждаемая когорта является репрезентативной по отношению к контингенту больных, находящихся на диспансерном наблюдении в ПНД № 11.

Следует указать, что среди 3 92 больных, входящих в когорту, в течение 2006 и 2007 года активно посещали диспансер с целью лечения только 15 9 человек. Остальные 233 человека либо посещали диспансер по социальным вопросам, либо не посещали его вообще. Поскольку эта подгруппа оказалась весьма значительной, потребовался специальный анализ для выяснения ее структуры.

Оказалось, что состояние почти четверти больных, не посещавших диспансер, определялось деменцией или врожденным слабоумием (в сумме 24, 04%). Их состояние было стабильным, и они не нуждались в лечебных мероприятиях. Что же касается больных шизофренией, которые составляют почти 2/3 этой группы (60,94%), то оказалось, что причины, по которым они не посещали диспансер, можно разделить на три больших группы: перемена места жительства, отсутствие потребности в помощи (больные, находящиеся в хорошей ремиссии). отсутствие критики к своему состоянию в сочетании с отсутствием контроля со стороны семьи.

Помимо клинических особенностей состояния больных, составляющих обсуждаемую группу, большое влияние на их медицинское поведение могут оказывать социальные факторы, в частности, наличие инвалидности. Соответствующий анализ показал, что доля больных, имеющих инвалидность, существенно выше в той группе, которая активно посещает ПНД. Суммарная доля больных, имеющих инвалидность, составляет в ней 67,3%, в то время как в группе больных, не посещающих ПНД, — 41,43%. Кроме того, среди больных, посещающих ПНД, много пенсионеров по возрасту. Вообще не получают пенсию только 15,63% больных этой группы. Среди тех, кто не посещал диспансер, не получают пенсию почти четверть больных (23, 05%) .

Что касается клинической характеристики группы больных, активно посещающих диспансер с лечебной целью, то главной ее особенностью является большая, чем в когорте в целом, доля больных шизофренией и близкими к ней расстройствами (78% по сравнению с 68,1% с когорте в целом).

В группе больных, активно посещавших ПНД, нашлось только три человека (1,89%), которым поставлен диагноз «аффективное расстройство». Среди всех больных, состоящих на диспансерном наблюдении в ПНД № 11, такие случаи составляют 2,8%, то есть практически столько же. Если учесть, что, согласно большинству современных литературных данных, частота аффективных расстройств в населении колеблется между 4% и 20%, то получается, что в группу больных, активно посещающих ПНД, попадает ничтожная часть соответствующих случаев. Это легко объяснить, поскольку больные с аффективными расстройствами по своему состоянию обычно не соответствуют критериям, необходимым для их включения в группу диспансерного наблюдения. В период обострения эти больные чаще пользуются помощью стационара, а в ремиссии обращаются за помощью лишь в редких случаях.

Однако это утверждение вступает в кажущееся противоречие с данными о частоте использования антидепрессантов в повседневной практике диспансера. Соответствующий анализ обнаружил, что антидепрессанты составляют 19,46% всех назначений, которые были сделаны больным когорты в течение двух лет. Это противоречие потребовало проведения клинического анализа группы больных, которым назначались антидепрессанты, с целью описания типологии расстройств, потребовавших соответствующих назначений.

Как уже говорилось, больные рекуррентным депрессивным или биполярным аффективным расстройством составляют редкость в контингенте ПНД. Подавляющее большинство больных, получавших антидепрессанты, имело диагноз шизофрении. Можно утверждать, что расстройства депрессивного круга в практике диспансера практически встречаются только в рамках эндогенных заболеваний, потому что антидепрессанты при других нозологических формах (при органических расстройствах, расстройствах личности и умственной отсталости) назначались лишь в единичных случаях.

Среди больных шизофренией удалось выявить следующие клинические варианты расстройств депрессивного круга.

1. Типичные депрессивные расстройства, возникающие на выходе из психотического приступа или в структуре ремиссии. Особенность болезни у пациентов, вошедших в эту группу, состоит в относительно благоприятном ее течении, значительном участии аффекта в структуре приступов (во многих случаях приступы могли быть квалифицированы как шизоаффективные), а также в незначительной выраженности негативных расстройств.

2. Нерезко выраженные депрессивные расстройства в структуре полиморфного неврозоподобного синдрома. Пациенты, вошедшие в эту группу, страдали малопрогредиент-ной шизофренией (шизотипическим расстройством по МКБ 10) или приступообразной шизофренией с редкими приступами и длительными ремиссиями невысокого качества, которые и определялись указанным выше состоянием

3. Депрессивные расстройства в структуре психотических обострений.

Важнейшая особенность этой группы больных заключалась в том, что обострения, носившие отчетливый психотический характер (отдельные бредовые идеи отношения, вербальный галлюциноз) не требовали госпитализации: психотические симптомы были редуцированными, нередко у больных сохранялась частичная критика к своему состоянию. Во всех случаях обострения характеризовались отчетливо пониженным настроением, а также жалобами на бессонницу, усиление тревоги, страхи.

4. Депрессивные расстройства в структуре выраженного дефекта. Состояние больных было весьма монотонным, жалобы отличались стереотипностью, визиты в диспансер почти всегда были связаны с необходимостью получить лекарственные препараты или решить социальные вопросы. Большинство больных на протяжении ряда лет получали одни и те же лекарственные препараты. Попытки изменить терапию наталкивались на упорное сопротивление: больные решительно отказывались от любых изменений схемы лечения, ссылаясь на резкое ухудшение самочувствия.

Эта группа наблюдений оказалась наибольшей. В свою очередь, она может быть разделена на две подгруппы. Первая из них характеризуется настоящими, хотя и весьма атипичными, депрессивными состояниями. Больные приходили на прием с жалобами на то, что их самочувствие изменилось, настроение характеризовалось ими как «тоскливость», «тревожность», «апатия». Многие жаловались на расстройства сна. Речь больных становилась более медленной, чем обычно, они выглядели бестолковыми, тяготились необходимостью отвечать на вопросы врача, стремились поскорее покинуть кабинет. В то же время родственники не могли заметить никаких изменений в облике или поведении больных.

Вторую подгруппу составляют больные, состояние которых можно наиболее точно квалифицировать как дистимию на фоне дефекта. Больные с трудом формулируют свои жалобы, которые часто сводятся к утверждению «мне плохо». При целенаправленных и настойчивых расспросах удается выяснить, что больные испытывают тревогу, неуверенность в своих возможностях, чувство беспомощности и несостоятельности, внутреннее напряжение, ранимость. Некоторые больные из этой подгруппы обнаруживают своеобразную хрупкость": малейшие неприятности в семье вызывают растерянностькажется, что нет выхода из сложившейся ситуациии без того нарушенный сон расстраивается еще сильнее.

Частота описанных вариантов различна. Как уже говорилось, больные с собственно аффективными расстройствами («Рекуррентное депрессивное» или «Биполярное аффективное расстройство») составляют 1,89% когорты. Доля больных шизофренией, обнаруживающих тот или иной вариант расстройств депрессивного круга, составляет 11,99% когорты, в том числе больные с типичными депрессивными расстройствами, возникающими на выходе из психотического приступа или в структуре ремиссии — 2,81% когорты, больные с нерезко выраженными депрессивными расстройствами в структуре полиморфного неврозоподобного синдрома — 1,28%, больные с депрессивными расстройствами в структуре психотических обострений — 1,78%, больные с депрессивными расстройствами в структуре выраженного дефекта — 6,12%.

Учитывая, что как говорилось выше, изученная когорта является репрезентативной по отношению ко всем больным, находящимся на диспансерном наблюдении ПНД, есть возможность представить данные о распространенности соответствующих случаев в населении. Так, распространенность депрессивных расстройств на выходе из психотического приступа или в период ремиссии составляет 0,4 на 1000 населения. Распространенность аффективных расстройств в структуре полиморфного неврозоподобного синдрома составляет 0,18 на 1000 населения. Распространенность депрессивных расстройств в структуре амбулаторно протекающих психотических обострений составляет 0,2 6 на 1000 населения. Наконец, распространенность расстройств депрессивного круга в структуре дефекта составляет 0,88 на 1000 населения.

С учетом указанного выше показателя распространенности случаев чисто аффективной патологии суммарный показатель частоты расстройств депрессивного круга в контингенте ПНД составляет 3,33 случаев на 1000 населения.

В заключение следует подчеркнуть, что как уже говорилось, диспансер скорее всего, не является подходящей организационной формой для лечения больных с аффективной патологией, вышеприведенный показатель не может прямо сравниваться с литературными данными, касающимися частоты депрессий в населении. Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев эти данные характеризуют так называемую «life prevalence», то есть число больных, перенесших депрессивное расстройство в течение их жизни, вне зависимости от давности перенесенного эпизода. Наши же показатели отражают скорее «year prevalence», то есть число больных, у которых обсуждаемое расстройство наблюдалось в течение последних 3 65 дней. Очевидно, что эти два показателя прямо сопоставить невозможно .