Этиология циррозов печени с летальным исходом в многопрофильном госпитале

I Цирроз печени (ЦП) — это конечная стадия хронических диффузных заболеваний-печени, характеризующаяся фиброзом, образованиемузлов регенератов и перестройкойвнутрипеченочного сосудистого русла' [65^ 97]:

ЦП, включая цирроз-рак, являются причиной 85−95% летальных исходов: при’хронических заболеваниях печени, а. среди-неопухолевых заболеваний органов пищеварения. ЦП оказываются наиболее частой, причиной! смерти больных [й1, 16, 18, 25- 39, 48, 49, 137]. Малоактивный цирроз печени *может долгое время протекать бессимптомно, тем не менее, у большей* части больных его развитие связанос ухудшением прогноза заболевания3(5-летняя выживаемость составляет 50−60%) [95]- Декомпенсация: ЦП выражается в нрогрессировании двух основных синдромов — печеночно-клеточнойшедостаточностиш портальной гипертензииКроме того, эти больные находятся в группе риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Профилактика формирования ЦП и его декомпенсации является основной^ задачей современной гепатологии. Успешное ее решение: связывают с этиотропной терапией хронических диффузных заболеваний печени? [27, 58]. Современная этиотропная терапия позволяет не только предупредить или задержать развитие цирроза, но и эффективна в профилактике его декомпенсации. Элиминация, или снижение уровня воздействия этиологического фактораможет улучшить течение даже декомпенсированного ЦП. Поэтому вопросы этиологии этойшатологии остаются достаточно актуальными? [9, 36, 37, 43, 58, 70, 173]. Пристального внимания заслуживает этиологическая структура наиболее тяжело протекающих ЦП, заканчивающихся летальным исходом. В последние десять — пятнадцать лет достигнуты вполне определенные успехив"изучении — этиологии, диагностике, профилактике: ш лечениизаболеваний печени [1, 2, 5- 10, 53, 57, 173]. Вместе с этим отмечались и неблагоприятные тенденции, связанные с ростом? заболеваемости’острымшвируснымшгепа-титами В и С в? начале: 90-х годов (вшервую очередь среди лиц молодого возраста, страдающих наркоманией) [17, 19, 23, 30], значительньш. увеличением потребления алкоголя населениеми соответствующим увеличением частоты^ летальных исходов ЦП и оспрых алкогольных гепатитов [8, 47]. Определить результаты взаимодействия этих противоположных тенденций, уточнить этиологические варианты, ЦГ1, прикоторых заметны успехилечебно-профилактических мероприятий, а при которых — нет, выявить этиологические, формы ЦП представляющие наибольшую • опасность< для жизни больных, в значительной степени могло бы исследование этиологической. структуры ЦП, закончившихся летальным исходом г и составляющих главнышпоказатель тяжести и социальной значимости ЦП. Однако до сих пор этиологический профиль летальных исходов у этих больных, остаетсяотносительно малоизученным, хотя немногочисленные работы по этому вопросу имеются [21, 31, 34, 44, 45, 46, 50]:

Заслуживает вниманиям сложность установления взаимосвязи алкоголя и смертности от соматических заболеваний, в частности от ЦП.

В России традиционно > на протяжении многих десятилетий недостаточнополно регистрируются заболеваниясвязанные со злоупотреблением алкоголемтрадиционно не устанавливается этиологический диагноз поражения органов и систем организма, связанных со злоупотреблением алкоголем, до тех пор, пока больному не установлен официально диагноз алкоголизм и пока он не перестал скрывать этот факт от врачей других специальностей, кроме наркологов [52]. Больным, не признавшим злоупотребление алкоголем, в случае ЦГ1, связанного со злоупотреблением алкоголем, устанавливается диагноз криптогениого Щ Г. С одной стороны, это делается во избежание конфликтной сигуации, т.к. еще надо доказать факг злоупотребления-алкоголем, с другой стороны — в интересах самого?• больного и его семьи, так: как указание на злоупотребление: алкоголем может плохосказаться: на карьере больного и-на материальном• положении семьи.- Поэтому алкоголь, как этиологический фактор в значительном числе случаев не упоминается: Указание в медицинском свидетельстве о* смерти* причины, связанной с алкоголем, может быть расценено родственникамиумершего как кощунство и послужить поводом для конфликта. Кроме того, ряд особенностей, связанных с правилами заполнения медицинского — свидетель ства • о смерти и: его статистической обработки структурами Госкомстата приводит к исчезновению? алкоголякак этиологического ¦ фактора значительного количества причин смерти. Таким образом роль и значение алкоголя в? смертности значительно недооцениваются [38]. Эти обстоятельства еще в большей степени делают актуальной выяснение реальной этиологической структуры ЦП с: летальным исходом;

В клинической" этиологической диагностике: ЦП достигнуты значительные успехи? Серологические исследования при? вирусных гепатитах, ПЦР для определения? генетического материала вируса, железо сыворотки, общая желе-зосвязывагощая способность, сывороткиферритин, церулоплазмин, уровень á-i-антитринсина и ингибигора протеаз, иммуноглобулины сыворотки, аутоантите-ла. (ANA, AMA, SMA, к микросомам печени и. почек) позволяют достаточно уверенноопределить этиологию многих ЦП? [5]1 Морфологическая диагностика в этих случаях также имеет достаточный’арсенал методов для выявления этиологических факторов, в том числе и вирусных антигенов в гепатоцитах, однако' в-связи" с высокой чувствительностью клишиеских методов носит, как правилодополнительный, уточняющий характер: Иная ситуация^ складывается в отношении алкогольного ЦП: Надежные клинико-лабораторные маркеры^ свидетельствующие о злоупотреблении? алкоголемотсутствуют. В последние годы определенные: надеждысвязываются с безуглеводистым (десиализированным) трансферрином, концентрация^ которого в крови повышается при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки [114]. Патогномоничных морфологических маркеров алкогольного повреждения печени нет. Морфологический диагноз алкогольной болезни-печени до сегодняшнего дня носит вероятностный характер, так как основывается на сочетании гистологических признаков достаточно свойственных для: воздействия этанола, однако неспецифичных. Среди них такие гистологическиефеномены как тельцаМаллориигигантскиемитохондрии, закономернообнаруживающиеся при алкогольных повреждениях печени^ хотя У и не являющиеся абсолютно' специфичными для этой? иатологии, кроме того, частота: их обнаруженияприиспользовании рутинных методик относительно невеликаПрименение более чувствительных, методов, для обнаружения этих структур могло бы повысить точность гистологического1 этиологического диагноза при алкогольной болезни печенш.

Цель исследования:

Выяснить этиологическую структуру ЦГТ с летальным>. исходом в-многопрофильном госпитале за десятилетний, период с 1996 по 2005 гг. для коррекции лечебно-профилактических мероприятий с целью, более эффективного воздействияна наиболеежизнеопасные этиологические варианты ЦП:

Уточнить отдельные морфологические характеристики ЦП с летальным исходом:

Задачи исследования:

К Выяснить, этиологию ЦП у больных, находившихся на стационарном лечении и уточнить показатели летальности от ЦПфазличной этиологии:

2: Уточнить этиологическую структуру ЦП с летальным исходом и определить, среднююпродолжительность. жизни у больных вирусным и алкогольным ЦП.

3. Сравнить этиологически структуру ЦП с благоприятным и летальным: исходом на протяжении 10 лет (1996;2005гг.).

4: Выяснить этиологию ЦП у пациентовумерших в трудоспособном возрасте.

5: Уточнить соотношения? между основными макроскопическими типами ЦП у умерших больных, выяснить наличие связи морфологического типа с этиологией процесса и длительностью заболевания.

6. Выяснить, частоту и? степень стеатоза, воспалительно-некротических изменений паренхимы печени при алкогольных ЦП у умерших.

7. Сравнить частоту выявления традиционных маркеров повреждения неченителец Маллори игигантских митохондрийприразличныхэтиологических вариантах ЦП и использовании дополнительных методов^ гистологического окрашивания: иммуногистохимического — (ИГХ) выявления убикуигина и окраски хромотропом — анилиновым синим (ХАС).

Научная новизна:

Уточнен этиологический профиль циррозов печени с летальным исходом по данным крупного многопрофильного стационарасреднийшозраст умерших от алкогольного и вирусного циррозов печенипрослежена эволюция различных этиологических факторов циррозов печени с летальным исходом на протяжении 10 лет.

Выявлена преобладающая роль алкогольных ЦП среди всех этиологических групп заболевания по частоте летальных исходов,.

Показаны некоторые различия в морфологии алкогольных ЦП у умерших разных возрастных групп:

Выявлено частое сочетание стеатогепатита высокой степени активности и алкогольного ЦП у умерших.

Продемонстрирована высокая частота обнаружения телец, Маллори и гигантскихмитохондрий? с использованием: специальных методов гистологического окрашивания, главным образом у умерших от алкогольного ЦП.

Положения диссертациивыносимые на защиту:

1. Циррозпечени — заболевание, характеризующееся* высокимпоказателем летальности и явившееся в 69,9% всех смертельных исходов-ЦП причиной смерти лиц трудоспособного возраста:

2. Более чем* в половине случаев (63,4%) цирроз" печениприводящий: к смерти, обусловлен" многолетним приемом? токсических доз алкоголя: Доля алкогольного цирроза у умерших трудоспособного возраста? еще выше — 73,9%- От алкогольного цирроза-умерло • в 3,5 раза больше больных, чем от всех вирусных ЦП. 81,4% умерших от алкогольного ЦП составили лица трудоспособного возраста. Значение среднего возраста умерших пациентов самое низкое.

54,9 года: Количество больных алкогольным ЦП при сравнении двух последних пятилетних периодов (1996;2000 и 2001;2005 гг.) возросло на 15,8%.

3. Доля НСУ ЦП в структуре летальных исходов от всех ЦП — 6,5%, а в группе лиц с благоприятным исходом — 24.2%. Летальность при НСУ ЦП является? самой низкой- 2,8%. Средний-возраст умерших. больных НСУ ЦП — 73,5 года? Количество больных НСУ ЦП и умерших от него при сравнении двух пятилетних периодовнаблюдения достоверноне изменилось.

4: ДоляНВУ ЦП в структуре: летальных исходов? от всех ЦП—11,8%, в группе лиц с благоприятным исходом — 17,1%. Летальность при НВУ ЦП составляет 7,0%. Средний^ возраст умерших- 58,9 лет. Количество лечившихся больных с НВУ ЦП во втором периоде уменьшилось на- 25,6%. Летальность и доля умерших среди всех ЦП достоверно не изменились.

5. Микронодулярный ЦП является доминирующим макроскопическим типом ЦП у. умерших подвергнутыхаутопсии, — составляя- 56< 1% всех ЦПМикронодулярный" ЦП в? 86,5%, имел алкогольную? этиологию. Средний возраст умерших от микронодулярного алкогольного ЦП самый низкий 50,2 года: Во всех случаях микронодулярного алкогольного ЦП у умерших был выявлен? стеатогепатит. В 78,1% воспалительно-некротические: изменения и в 59.4% -стеатозгимели выраженнышхарактер?

6. В морфологической диагностике ашогольного ЦП информативным-и в значительноймере специфичным-является выявление телец Маллори с примет нением ИГХ-методик, а также ГМ окраской ХАС.

Практическая значимость работы:

Установлена ведущая"роль > алкоголявIформировании циррозов печени с летальными исходомчто? требует более активной профилактической работы в отношении именно этойэтиологической группы циррозов. Подтвержденаэффективность выявления с помощью более чувствительных методов телец Маллори и гигантских митохондрий для морфологической диагностики алкогольных ЦП.

Практическая реализация и апробация работы:

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной конференции 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского (Красногорск, 2003) — 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004) — 10-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005) — 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, лечения и профилактики» (Москва, 2005) — 11-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), 11-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, все — в центральной печати.

Апробация диссертации состоялась 2 февраля 2006 г. на заседании научно-методического совета 3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского.

I JIABA 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

3: Результаты исследования" свидетельствуют о намечающихся: благоприятных тенденциях в лечении НСУ-инфекции. Рекомендуется более широкое применение схем лечениягвирусного гепатита С.

4. Для практической морфологической диагностики алкогольных поражений печени, в том числе и алкогольных циррозов целесообразно выявление традиционных морфологических маркеров алкогольного повреждения печени: телец Маллори и гигантских митохондрий: с применением более чувствительных методов окрашивания, в том числе — иммуногистохимических.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В связи с ведущей ролью: алкоголя в формировании ЦП с летальным. исходом, основные усилия в снижениисмертности' от ЦП должны, быть направлены на предупреждение употребления жизнеопасных доз алкоголя, прежде всего, путем разъяснительной работы о вреде, алкоголя. У больных алкогольным ЦП основные лечебные мероприятия? должны быть направлены на лечение алкогольной зависимости и компенсацию цирроза.

2. Некоторые успехи, достигнутые в отношении вирусных циррозов требуют настойчивого продолжения комплекса лечебно-профилактических мер при этих заболеваниях.