Актуальность проблемы.
Опухоли и кисты средостения известны хирургам с давних пор, они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, и нередко создают угрозу для жизни больных. В начале 20 века новообразования средостения были фатальными. И в настоящее время, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, опухоли средостения нередко приводят к летальному исходу [Харченко В.П. с соавт., 1998; Агеев А. Г., Пругов И. К., 1996; Вишневский А. А с соавт., 1978; Bach J.F., Dardenne М. 1990].
Более 50.0% первичных новообразований средостения локализовано в переднем его отделе, среди данных новообразований наиболее часто встречаются опухоли вилочковой железы. Несмотря на расширение возможностей лучевой диагностики и развитие методик морфологической верификации опухоли, установление морфологического диагноза новообразований переднего средостения и выбор лечебной тактики порой остается сложной задачей для клинициста в связи с многообразием гистологических форм новообразований, особенностями их взаимоотношений с соседними анатомическими структурами [Харченко В.П. с соавт., 1998; Густов A.B., с соавт., 2002].
Так же важна для лечебной тактики дифференциальная диагностика образований средостения с другими процессами — как патологическими, так и вариантами нормы. Насколько разнообразны медиастинальные опухоли и кисты, настолько же различными бывают и поводы для дифференциального диагноза [Агеев А.Г., Пругов И. К., 1996; Агафонов Б.В.с соавт. 1995].
Во-первых вилочковая железа или тимус является, по мнению многих исследователей, самым изменчивым органом, который на протяжении онтогенеза претерпевает морфологическую трансформацию и изменение в размерах, обусловливая отличия в анатомии переднего средостения у пациентов разного возраста [Кульпина Е.В. с соавт., 1999].
В отечественной литературе большинство работ по лучевой анатомии переднего средостения посвящено раннему детскому возрасту, но тимус видоизменяется на протяжении всей жизни человека [Сиротина О.Б., 2002; БосинВ.Ю., Вербицкая А. И., Соломин Ю. А., 1994].
В зарубежной литературе встречаются работы по особенностям возрастной анатомии тимуса выявляемым при компьютерной и магнитно-резонансной томографии и у пациентов старше двух лет. В этих работах акцентировано внимание на том, что знание возрастных особенностей развития вилочковой железы может предотвратить возможные ошибки в диагностике заболеваний переднего средостения [Рпо1а в.М. е1 а!., 2006].
Методам медицинской визуализации, к сожалению, недоступны гистологические особенности онтогенеза тимуса. Однако макроскопическое изменение органа в процессе онтогенеза, его реальное изменение в массе и замещение паренхимы жировой клетчаткой возможно оценить при проведении компьютерной томографии. В отечественной литературе однако встречаются только отрывочные неполные сведения по изменению компьютерно-томографической картины переднего средостения в различных возрастных группах в связи с инволюцией тимуса, поэтому мы сочли необходимым оценить в работе эти особенности рентгенанатомии переднего средостения.
В целях дифференциальной диагностики опухолевых заболеваний в хирургии широко используют пункционные методы биопсии.
Наиболее часто пункцию выполняют тонкими инъекционными иглами. Метод тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет получить материал только для цитологического исследования. Отсутствие материала для гистологического исследования и возможности определения иммунофенотипа клеток первичной медиастинальной опухоли нередко препятствует окончательной диагностике и дифференцированному лечению. В связи с этим в последние 10−15 лет в интервенционной практике стали применять биопсию «толстой срезающей иглой» [de Farias А.Р. et al., 2003]. Без визуального контроля провести пункцию опухоли сложно, а в ряде случаев практически невозможно. Для этой цели в настоящее время применяют рентгеноскопию, ультразвуковой метод и компьютерную томографию, последняя по признанию многих авторов является методом выбора [Bressler E.L., Kirkham J.А., 1994]. Компьютерная томография для визуального контроля за проведением иглы во время пункции при поражениях органов грудной клетки обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с другими видами лучевой диагностики. Визуализация на аксиальной томограмме всех органов и структур расположенных в данном срезе дает возможность повышать точность пункции патологических очагов до 83.0−93.0% и избегать развития осложнений [Нуднов Н.В., Кармазановский Г. Г., 2001; Шехтер Ю. И., Юдин АЛ., 1990].
В литературе недостаточно освещены особенности интервенционных методов диагностики при новообразованиях переднего средостения, нет описания методики вмешательств с учетом анатомии переднего средостения, показаний к проведению аспирационной и тканевой биопсии, методики пункции в зависимости от топографии опухоли и ее структуры.
Учитывая актуальность перечисленных вопросов мы поставили целью своего исследования: Определить возможности спиральной компьютерной томографии в уточненной диагностике заболеваний вилочковой железы.
Задачи исследования:
1. Описать возрастные изменения рентгенанатомии переднего средостения.
2. Сравнить компьютерно-томографические признаки различных по морфологическим особенностям новообразований переднего средостения и выяснить роль спиральной компьютерной томографии в диагностике и предоперационной оценке локализации, распространенности, особенностей морфологии образований переднего средостений.
3. Сравнить эффективность тонкоигольной аспирационной и режущей тканевой биопсии образований переднего средостения. Показать роль различных методов лучевой диагностики в проведении пункций опухолей переднего средостения.
4. Разработать методические подходы при пункции образований переднего средостения.
Научная новизна: В работе на основании данных сравнения комплексного лучевого исследования новообразований тимуса показана роль спиральной компьютерной томографии в предоперационной оценке различных морфологических вариантов гиперплазии и опухолевой трансформации вилочковой железы. Показаны преимущества тканевой биопсии перед аспирационной при данных заболеваниях. Продемонстрированы возможности различных методов лучевой диагностики в наведении при пункционных вмешательствах.
Практическое значение работы: В работе описаны различные варианты топографо-анатомического взаимоотношения новообразований тимуса и анатомических структур переднего средостения. Показаны различные методические подходы при пункциях новообразований переднего средостения обеспечивающие максимальную эффективность забора материала для морфологического исследования. Рекомендации и выводы, выработанные в процессе исследования внедрены на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ, в Московском Городском онкологическом диспансере № 1, в отделении торакальной хирургии поликлиники Газпром и Дорожной клинической больнице имени Н. А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД. Материалы представлены на Невском радиологическом форуме в 2005 году и на Пироговской студенческой научной конференции в 2007 году.
Выводы:
1. Особенности онтогенеза тимуса приводят к значительной вариабельности его изображения на компьютерных томограммах у пациентов различных возрастных групп, знание этих особенностей и учет нормативных для каждой возрастной группы размеров позволяет дифференцировать патологически измененный тимус от варианта нормы. Компьютерная томография является методом выбора исследования тимусе у пациентов старше 20 лет, а ультразвуковой метод не эффективен при визуализации структур средостении у пациентов этой возрастной группы.
2. Опухоли переднего средостения, характеризуясь значительным морфологическим разнообразием, не имеют патогномоничных признаков, которые позволили бы диагностировать различные типы новообразований на основании компьютерно-томографического исследования, поэтому при любом образовании переднего средостения необходимо проводить морфологическую верификацию.
3. Для морфологической верификации образований переднего средостения предпочтительнее выполнение тканевой биопсии. Низкая эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии, показанная в нашем исследовании, убеждает в нецелесообразности ее проведения при опухолях переднего средостения.
4. Безопасность проведения пункции зависит от топографо-анатомических взаимоотношений опухоли и анатомических структур переднего средостения, которые должны быть учтены при выборе метода визуального контроля за проведением пункции. Компьютерная томография с использованием режима реального времени (КТ-скопии) является методом выбора при визуализационном контроле за продвижением иглы во время пункции. Ультразвуковое наведение является альтернативой компьютерной томографии в случае прилежания опухоли к передней грудной стенке на большом протяжении.
5. Для успешного проведения пункционного вмешательства большое значение имеет выбор места взятия материала с учетом структуры новообразования.
Практические рекомендации.
1. Компьютерная томография является методом выбора в первичной и дифференциальной диагностике новообразований переднего средостения.
2. Все новообразования переднего средостения требуют проведения тканевой режущей биопсии для установления специфического диагноза. Для этого рекомендуется использовать иглы с режущим концом Core Tissue Biopsy Needle, диаметром 16 — 22 G, длиной 10−16 см.
3. В проведении компьютерно-томографического исследования при новообразованиях переднего средостения показано использование контрастного усиления с целью определения топографо-анатомических взаимоотношений новообразований со структурами переднего средостения. Детальная оценка топографо-анатомических взаимоотношений опухолей и кист с анатомическими структурами переднего средостения помогает правильно выбрать безопасную траекторию для проведения диагностической пункции.
4. Выбор метода наведения при пункционной биопсии проводится на основании топографо-анатомических взаимоотношений новообразования со структурами переднего средостения, так при больших опухолях и кистах переднего средостения прилежащих на большом протяжении к передней грудной стенке возможно использование сонографии, при остальных вариантах взаимоотношений методом выбора является компьютерная томография.
5. Безопасность вмешательства определяется выбором места пункции и траектории движения иглы при которых минимальна вероятность повреждения крупных сосудистых и нервных стволов, сердца и легких. Предпочтительным для проведения пункции на переднем средостении является парастернальный внеплевральный доступ. При пункции иглу вводят рядом с краем грудины по верхнему краю ребра и обходя внутренние грудные сосуды, которые отчетливо визуализируются при выполнении компьютерно-томографического или ультразвукового исследования.
6. Для расширения внеплеврального доступа рекомендуется использовать положение пациента на боку, на стороне планируемого вмешательства и наполнение параплеврального пространства физиологическим раствором.
7. При расположении новообразования между сосудами средостения рекомендуется использовать супрастернальный доступ с наклоном Гентри во время проведения пункции.
8. При пункциях неоднородных по структуре образований предпочтительнее получение материала из однородного участка опухоли без некроза и из солидного участка солидно-кистозных новообразований.
