Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии

Актуальность исследования В настоящее время по частоте наблюдений острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает третье место, уступая по распространенности лишь острому аппендициту и острому холециститу [20,26,96,128,203,344].

Многие авторы констатируют как неуклонно возрастающую заболеваемость острым панкреатитом [163,233,269], так и стабильно высокую летальность, которая составляет по разным данным от 3,9 до 21% и достигает при инфицированном панкреонекрозе 28−85% [73,164,184,204,225]. Частота, как ранних асептических осложнений, так и поздних гнойных колеблется в широких пределах от 40 до 70% [43,51,174,298].

Проблема улучшения результатов лечения некротического панкреатита по-прежнему остается в центре внимания ведущих клиницистов [92,127,128, 142,156,199].

Наибольшие трудности лечения возникают в фазу ферментной токсемии некротического панкреатита, когда формируется генерализованная воспалительная реакция в ответ на аутолиз и некробиоз поджеледочной железы. Хирургические вмешательства в этот период не могут устранить возникающие нарушения гомеостаза, а применение методов консервативной терапии не достаточно эффективны. У части пациентов в течение первых 72 часов от начала заболевания развивается полиорганная недостаточность, которая служит основной причиной смерти 30−40% больных в эти сроки [163].

По современным представлениям, эндогенная интоксикация является ведущим патогенетическим звеном, определяющим тяжесть патологических процессов при некротическом панкреатите, а также главной причиной летальных исходов. Эндогенная интоксикация формируется на начальных стадиях заболевания, неоднородна по механизму образования и является центральным звеном патогенеза заболевания [21,110,156,157,177,267]. Диагностика и объективизация степени тяжести эндогенной интоксикации при остром панкреатите имеет решающее значение в плане определения лечебной тактики и прогноза заболевания [18,96,133].

С этой точки зрения представляет интерес определение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы в сыворотке крови и флуоресцентный метод определения связывающей способности альбумина для оценки эндогенной интоксикации [4,112,205]. Своевременное выявление и коррекция данных нарушений в фазу ферментной токсемии у больных некротическим панкреатитом могут рассматриваться в числе факторов, препятствующих развитию эндогенной интоксикации.

В последние десятилетия в комплексе интенсивной терапии некротического панкреатита широко применяются методы экстракорпорального очищения крови, такие как — гемосорбция [71,96,109,174], лимфосорбция [71,127,162,196], плазмаферез [25,82,109,126,210], плазмосорбция [89,109], гемофильтрация [141,166,201], гипербарическая оксигенация [85], ксенопер-фузия [107,214], ультрафиолетовое и лазерное облучение крови [34,96,166], электрохимическое окисление [33,57,107,192,196]. Воздействуя непосредственно на кровь, плазму или лимфу они способствуют снижению уровня эндо-токсемии у больных некротическим панкреатитом [51,154,179,195].

В настоящее время в лечении больных некротическим панкреатитом наиболее востребованной является процедура высокообъемного плазмафере-за [82,98,114,120,154,179,182,210].

Однако, несмотря на признание плазмафереза как ведущего метода экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом, в настоящее время сложились два подхода в его использовании. Одни авторы [23,25,46,97,154,176], рекомендуют превентивное назначение экстракорпоральной детоксикации для упреждающего лечения некротического панкреатита. По мнению других, показанием для экстракорпоральной гемокоррекции является неэффективность традиционной терапии с прогрессированием эндотоксикоза [70,79,84,116]. Оба эти подхода имеют ряд существенных недостатков. В первом случае назначение процедуры всем пациентам без учета степени эндотоксемии и возможностей естественных путей детоксикации является нецелесообразным, как по медицинским, так и по экономическим соображениям. Во втором случае, назначение экстракорпоральной детоксикации при неэффективности традиционной терапии может оказаться запоздалым, и тяжесть состояния пациента будет столь значительной, что эфферентная терапия не приведет к желаемому результату.

Вместе с тем вопросам, касающихся других вариантов проведения данной процедуры посвящено недостаточно внимания в периодической литературе. Не установлена кратность проведения сеансов плазмафереза, а также не определен оптимальный объем плазмоэксфузии.

Разная направленность механизмов действия отдельных методов детоксикации и многокомпонентность эндотоксикоза у больных некротическим панкреатитом вызывают необходимость изыскания четких критериев, позволяющих обосновать показания и сроки проведения экстракорпоральной детоксикации, кратности процедур и контроля эффективности проводимой терапии. Большое количество существующих методов и тестов определения токсичности крови и эндогенной интоксикации с одной стороны иллюстрирует повышенный интерес клиницистов к данной проблеме, а с другой — несовершенство известных способов диагностики [4,38,61,63,78,99,100,133].

Вышеуказанные проблемы, связанные с диагностикой и контролем эндогенной интоксикации, тактические вопросы экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом, определили актуальность, цель и задачи исследования.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии путем рационального использования методов экстракорпоральной детоксикации.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Разработать новый метод определения веществ низкой и средней молекулярной массы, вызывающих эндогенную интоксикацию у больных некротическим панкреатитом.

2. Провести клинико-лабораторную оценку тяжести эндогенной интоксикации в фазу ферментной токсемии у больных с различной степенью поражения поджелудочной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Изучить влияние экстракорпоральных методов детоксикации в фазу ферментной токсемии на динамику предикторов тяжести эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом.

4. Разработать показания к применению экстракорпоральных методов детоксикации при остром некротическом панкреатите в фазу ферментной токсемии, критерии эффективности и достаточности лечения.

Научная новизна Впервые для оценки эндогенной интоксикации разработан безреагент-ный спектрофотометрический метод определения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в сыворотке крови больных острым некротическим панкреатитом.

Выявлена прямая зависимость между степенью эндогенной интоксикации, масштабом поражения поджелудочной железы, органов брюшной полости, забрюшинного пространства с тяжестью клинического течения, септическими осложнениями и исходом заболевания у больных некротическим панкреатитом.

Впервые получены объективные критерии тяжести эндогенной интоксикации, позволяющие обосновать необходимость включения в комплекс интенсивной терапии больных некротическим панкреатитом экстракорпоральных методов детоксикации и оценить эффективность выполненных процедур Доказано преимущество выполнения среднеобъемного варианта плаз-мафереза для купирования эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии.

Практическая значимость Разработан спектрофотометрический метод определения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в сыворотке крови больных острым некротическим панкреатитом. Метод позволяет быстро, без применения трудоемких и дорогостоящих методик оценить степень тяжести эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом, прогнозировать тяжесть течения эндогенной интоксикации и исход этого заболевания.

Разработаны объективные критерии выбора и оценки эффективности проведения экстракорпоральной детоксикации у больных в фазу ферментной токсемии.

Доказано преимущество выполнения среднеобъемного варианта плаз-мафереза на аппарате «Гемос ПФ-07» для купирования эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии, перед существующими вариантами плазмафереза, позволяющим значительно сократить потребность в использовании белковых препаратов крови и уменьшить аллергическую нагрузку на организм больного.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения Получена приоритетная справка о выдаче патента на изобретение ¦ «Способ определения эндогенной интоксикации по содержанию в крови веществ низкой и средней молекулярной массы» № 2 005 129 780 от 28.09.2005 года.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений хирургии, реанимации и интенсивной терапии, отделений экстракорпоральной детоксикации ГКБ № 13 г. Москвы и КБ № 1 МСЧ АМО ЗИЛ.

Апробация работы Основные положения и результаты работы были обсуждены на совместной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета, проблемной лаборатории по хирургии и травматологии ЦНИЛ РГМУ и сотрудников хирургической службы ГКБ № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы и КБ № 1 МСЧ АМО ЗИЛ 24 июня 2005 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

выводы.

1. Разработанный спектрофотометрический метод определения содержания в сыворотке крови веществ низкой и средней молекулярной массы устраняет влияние условий проведения измерений на конечный результат исследования и позволяет объективно оценить степень эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом.

2. Степень эндогенной интоксикации и частота развития неблагоприятных исходов заболевания в ферментативную фазу некротического панкреатита определяется масштабом поражения поджелудочной железы органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Шкала интегральной оценки — «индекс поражения брюшной полости» отражает степень токсемии и позволяет определить показания к использованию методов экстракорпоральной детоксикации.

3. Эндогенная интоксикация в ферментативную фазу некротического панкреатита приводит к повышению в сыворотке крови веществ низкой и средней молекулярной массы, к снижению содержания и ухудшению функциональных свойств альбумина. Индекс эндогенной интоксикации и производные альбуминовых показателей являются информативными критериями оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности экстракорпоральной детоксикации.

4. Превышение порогового уровня маркеров эндогенной интоксикации в ферментативную фазу некротического панкреатита является прогностически неблагоприятным фактором развития заболевания, характеризует декомпенсацию естественных систем детоксикации. Клиникодиагностический алгоритм на основе маркеров эндогенной интоксикации позволяет, обосновано и своевременно, включить в комплекс интенсивной терапии больных некротическим панкреатитом методы экстракорпоральной детоксикации, определить кратность и длительность выполнения гемокоррекции.

5. Применение в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом методов экстракорпоральной детоксикации в фазу ферментной токсемии является высокоэффективным способом купирования эндогенной интоксикации, позволяет значительно уменьшить частоту летальных исходов и улучшить результаты лечения больных данной категории. Методом выбора экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом является среднеобъемный вариант плазмафереза в комбинации с сорбцион-ными методами детоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования тяжести эндогенной интоксикации и исхода заболевания у пациентов с некротическим панкреатитом необходимо применять интегральную шкалу оценки масштабов поражения поджелудочной железы и органов брюшной полости. При степени поражении поджелудочной железы и органов брюшной полости менее 6 баллов прогнозируется легкое течение с благоприятным исходом заболевания, более 5 баллов — тяжелое, зачастую с неблагоприятным исходом заболевания.

2. С целью оценки тяжести эндогенной интоксикации и прогноза развития неблагоприятных исходов заболевания целесообразно до начала лечения определять маркеры тяжести эндотоксемии. Значение индекса эндогенной интоксикации >74%, резерва связывающей способности альбумина >2 г/л и сорбционной способности альбумина <93,5% являются критическими в отношении развития септических осложнений и неблагоприятного исхода заболевания.

3. Пациентам с уровнем шкалы >6 баллов и критической концентрацией маркеров эндотоксемии показано ранее назначение плазмофильтрации с эксфузией до 600−800 мл плазмы. Для благоприятного исхода заболевания необходимым условием является выполнение в первые трое суток заболевания не менее 2 процедур плазмафереза.

4. Сеансы плазмофильтрации после ликвидация гиперферментемии могут комбинироваться с неспецифической гемосорбцией при сохраняющемся высоком уровне эндотоксемии (индекс эндогенной интоксикации >74%, резерв связывающей способности альбумина >2 г/л и сорбционная способность альбумина <93,5%). При низком содержании общего белка в сыворотке крови (<45г/л) и невозможности адекватного плазмозамещения у больных некротическим панкреатитом показана плазмосорбция.

5. Показанием для окончания курса экстракорпоральной детоксикации является нормализация маркеров эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом. При сохраняющемся высоком уровне эндогенной интоксикации необходимо исключить наличие не санированного очага гнойной инфекции и присоединение полиорганной недостаточности, для коррекции которой в лечении больных данной категории необходимо применять гемофильтрационные технологии.

От автора Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность и признательность научному руководителю — профессору Николаю Алексеевичу Кузнецову — за повседневную практическую помощь и непосредственное руководство научной работой.

Выражаю искреннюю и сердечную благодарность — директору Института синтетических и полимерных материалов РАН, члену-кореспонденту РАН Александру Никифоровичу Озерину, а также старшему научному сотруднику этого института кандидату физико-математических наук Николаю Михайловичу Сурину за неоценимую помощь и участие в работе.

Выражаю благодарность главному врачу ГКБ № 13 г. Москвы Леониду Семеновичу Аронову за предоставление клинической базы и всестороннее содействие в реализации поставленных задач.

Глубоко признателен заведующей отделения гравитационной хирургии ГКБ № 1 МСЧ АМО ЗИЛ Елене Сергеевне Хамитовой, заведующей отделения реанимации № 1 ГКБ № 13 Ирине Александровне Чернил иной и всем сотрудникам отделения реанимации за помощь и сотрудничество при выполнению диссертационного исследования.