Анальная трещина. 
Факультетская хирургия

Анальная трещина ('fissura ani) представляет собой локальный дефект эпителиального покрова стенки анального канала. Это заболевание — одно из наиболее распространенных среди болезней заднего прохода и занимает третье место по обращаемости (после геморроя и запоров). Среди колопроктологических заболеваний пациенты с анальной трещиной составляют 11 — 15%, или 20—23 случая на 1000 населения. Чаще это заболевание встречается в работоспособном возрасте, преимущественно у женщин.

Этиология. Важнейшим фактором в возникновении анальной трещины является травма эпителиальных покровов каловыми массами, а также чрезмерное перерастяжение стенок анального канала при прохождении крупного плотного калового комка, что приводит к разрыву эпителия с последующим образованием трещины.

После возникновения дефекта в эпителиальном покрове анального канала из-за раздражения оголенных нервных окончаний на дне трещины появляются боли. Это приводит к еще более длительному и стойкому спазму внутреннего сфинктера и более выраженной болевой реакции. Устойчивый анальный гипертонус способствует развитию ишемии в зоне дефекта, который может быть обусловлен и особенностями строения сосудов дистального отдела прямой кишки. Возникает порочный круг, который не позволяет заживать образовавшемуся дефекту и постепенно приводит к развитию хронической анальной трещины. На дне ее иногда образуются невриномы.

Классификация. Следует различать три вида трещин: острую, подострую и хроническую. Целесообразность выделения этих трех видов анальных трещин обусловлена состоянием развития соединительной ткани вокруг фиссуры и возможностью применения определенной лечебной тактики для каждой конкретной формы заболевания.

Острая анальная трещина имеет линейную форму с ровными, гладкими, плоскими краями и дном. Добиться успеха лечения возможно путем проведения консервативных мероприятий.

Подострая анальная трещина имеет щелевидную форму, характеризуется немного уплотненными (не грубыми, не омозолелыми), ровными и слегка приподнятыми краями, когда «сторожевой бугорок» и анальный сосочек, но краям фиссуры еще только начинают обозначаться.

Такую трещину уже нельзя отнести к острой, но в тоже время ее никак нельзя охарактеризовать как «хроническая». При такой форме возможно добиться эпителизации анального дефекта путем проведения малоинвазивного и консервативного лечения.

Хроническая анальная трещина имеет треугольную или эллипсовидную форму с фиброзными, грубыми, омозолелыми и подрытыми, не всегда ровными краями, «сторожевым бугорком» у наружного края и гипертрофированным анальным сосочком на уровне зубчатой линии. Дно трещины часто покрыто налетом фибрина, а у наружного края нередко определяется «карман», где может задерживаться кишечное содержимое, что может способствовать образованию парапроктита или формированию интрасфинктерного свища прямой кишки. При хронической трещине показано оперативное лечение.

Клиническая картина. В клинической картине заболевания ведущим симптомом служит выраженная боль, возникающая во время или после акта дефекации. При острой трещине с коротким анамнезом боли, как правило, длятся недолго — 5—20 мин после опорожнения кишки. По мере развития заболевания болевая реакция может длиться от нескольких часов до суток, вплоть до следующего императивного позыва.

При выраженной боли у больных развивается такой симптом, как стулобоязнь. Пациенты стараются меньше есть, для того чтобы отсрочить дефекацию и не испытывать мучений после нее. Однако это приводит лишь к уплотнению и укрупнению калового комка, что усугубляет положение, и после стула вновь возникает сильная анальная боль.

Боли могут иррадиировать в крестцово-копчиковую область, промежность, нижнюю часть живота, провоцировать дизурические расстройства, дисменорею, вызывать приступ стенокардии.

Еще одним проявлением анальной трещины оказывается выделение небольшого количества алой крови после акта дефекации, на что порой больные даже не обращают внимания. Чаще оно проявляется в виде следов крови на туалетной бумаге или капель крови на кале.

При наличии анальной трещины пациенты жалуются на анальный зуд.

Осложнения анальной трещины связаны с попаданием бактерий кала в дефект эпителия стенки анального канала, проникновением их в нараректальную клетчатку с развитием парапроктита. Длительная задержка калового содержимого в «кармане» анальной трещины может способствовать образованию свища прямой кишки.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику анальной трещины необходимо проводить с заболеваниями, которые сопровождаются анальной болью, такими как тромбоз внутренних геморроидальных узлов, сфинктерит, криптит, анокопчиковый болевой синдром, острый парапроктит, рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, анального канала, а также с неполным внутренним свищом прямой кишки, с трещинами, возникающими при болезни Крона, сифилисе, туберкулезе.

Диагностика. Предположить диагноз анальной трещины, как правило, можно еще на этапе сбора анамнеза по характерным болям, связанным с актом дефекации. На консультативном приеме такие больные не сидят на месте, а постоянно ходят, со страхом заглядывают в кабинет, ведут себя беспокойно.

Осмотр пациентов необходимо проводить в коленно-локтевом положении, при хорошем локальном освещении. Осмотр перианальной области начинается с бережного, аккуратного разведения стенок анального канала, после чего у дистального его края удается визуализировать локальный дефект эпителия — анальную трещину. Ее характерный вид позволяет точно поставить диагноз. При длительном течении заболевания у наружного края фиссуры определяется «сторожевой бугорок», который часто принимают за наружный геморроидальный узел.

При выраженном спазме анального канала пальцевое и инструментальное исследование могут быть очень болезненными. Поэтому инструментальные исследования (если это необходимо) целесообразно проводить после введения местного анестетика под анальную трещину и в сфинктер. После этого прекращаются боли, сфинктер расслабляется и трещина становится доступна для визуального и инструментального осмотра.

При аноскопии у дистального края анального канала четко определяется локальный дефект эпителия с плоскими или уплотненными краями, а при хроническом течении заболевания — с наличием гипертрофированного анального сосочка у зубчатой линии. По величине давления в анальном канале в состоянии покоя судят о тонусе внутреннего анального сфинктера. В результате исследований было установлено, что средняя величина анального давления составляет 50—100 мм рт. ст., а средняя протяженность зоны высокого анального давления — 20—40 мм. Ориентируясь па эти значения анального давления, можно точно определить, в каком состоянии находится внутренний анальный сфинктер. При регистрации его гипертонуса, сопровождающегося выраженной болевой реакцией, иссечение анальной трещины должно быть дополнено дозированной сфинктеротомией.

Лечение. Учитывая этиологию и патогенез развития анальной трещины, в лечении этого заболевания следует выделять два параллельных направления. Первое — это борьба с запорами, нормализация консистенции и транзита каловых масс по анальному каналу. Второе — купирование болей, спазма сфинктера и энителизация самого дефекта. Существует много различных способов лечения анальной трещины, которые можно разделить на три основные группы: консервативные, малоинвазивные и оперативные.

Консервативными методами лечения можно добиться заживления только острой анальной трещины без выраженного спазма внутреннего анального сфинктера с коротким анамнезом заболевания. Важно, чтобы кишечное содержимое было мягко-эластичной или кашеобразной консистенции, не травмирующее стенки анального канала. Для этого назначают диету, направленную на размягчение каловых масс путем включения в рацион соответствующих продуктов или препаратов, содержащих гидрофильные коллоиды.

Так как внутренний анальный сфинктер — гладкая мышца, то возможно добиться его релаксации путем местного применения препаратов нитроглицерина. В клинической практике стали использовать различные мази, гели, спреи для купирования повышенного спазма внутреннего сфинктера. Эти препараты всасываются через анодерму, расслабляют внутренний сфинктер, уменьшают его гипертонус, нормализуют анальное давление. Это приводит к увеличению притока крови к мышцам, постепенному уменьшению интенсивности боли и созданию условий для заживления трещины. Однако длительное применение этих препаратов сопровождается появлением слабости, головокружения, сильных головных болей («нитратные боли»), что связано с выраженным вазодилатирующим действием этих лекарственных препаратов.

С развитием направления медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера связана попытка использования с этой целью ботулинического токсина. Действие токсина развивается в течение 1—3 суток, поэтому терапевтическое действие наступает через несколько дней после введения препарата и действует в течение 3—6 месяцев.

При наличии подострой анальной трещины только консервативные мероприятия малоэффективны, их следует сочетать с малоинвазивными лечебными методиками. В условиях хорошего локального освещения, в положении как на гинекологическом кресле, после обработки антисептиком анальной и перианальной области вводят спирт-лидокаиновую или спиртмаркаиновую смесь под трещину. Блокаду целесообразно повторять 1—2 раза в 7 дней, но не более трех недель. Неэффективность такого комплексного лечения — критерий необходимости выполнения оперативного пособия.

Пациентам с хронической анальной трещиной и выраженным спазмом анального сфинктера показано оперативное лечение. Оно заключается в иссечении краев трещины вместе со сторожевым бугорком, гипертрофированным анальным сосочком и выполнении сфинктеротомии (рис. 15.3 и 15.4).

Рис. 15.3. Закрытая сфинктеротомия.

Рис. 15.4. Открытая сфинктеротомия.

Дозированное (по длиннику) рассечение внутреннего анального сфинктера — стандартный и необходимый этап операции у больных с анальной трещиной, сопровождающейся повышенным спазмом анального сфинктера. Показания для сфинктеротомии устанавливаются на основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного осмотра и анальной манометрии. Следует отметить, что такая операция сопряжена с возможным риском развития инконтиненции кишечных газов и кала, которая встречается в среднем у 3—10% больных. Поэтому показания к соответствующему оперативному вмешательству должны быть хорошо аргументированы, а лечением таких больных должны заниматься квалифицированные колопроктологи, обладающие специальными знаниями и опытом работы.