Результаты изучения функций печени после операции парциального илеошунтирования (экспериментальное исследование)

Атеросклероз считается болезнью номер один в XXI веке, так как именно в этот период это заболевание приняло характер эпидемии, охватившей население всех промышленно развитых стран. В настоящее время через различные проявления и осложнения, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушение кровообращения мозга, органов брюшной полости, конечностей, атеросклероз вышел на первое место как причина заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения России. По этим показателям атеросклероз значительно опередил онкологические заболевания, травмы, инфекционные и другие болезни. Однако в ряде исследований была показана возможность снижения частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вплоть до 42% [68,70,136,183,198].

Дислипопротеидемия (ДЛП) является общепризнанным фактором развития и прогрессирования атеросклероза [39]. Эпидемиологические исследования последних лет показали прямую корреляцию между нарушениями липидного обмена и развитием сердечно-сосудистых осложнений. Коррекция этого нарушения является в настоящее время неотъемлемой частью лечения ИБС и облитерирующих поражений артерий атеросклеротического генеза [35]. Многолетний опыт восстановительных операций на сосудах при атеросклерозе показал, что даже при идеально выполненной операции в большинстве случаев через несколько лет возникает рецидив заболевания. Отсюда вытекает необходимость коррекции любыми методами и средствами ДЛП, лежащей в основе атеросклероза [22].

Выявленная у пациентов вариабельность липидных расстройств не позволяет однозначно установить, что надо считать ДЛП, а что нет [130]. Одни исследователи считают ключевым моментом атерогенеза повышенное содержание в плазме липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [140,186,194], другие — высокий уровень триглицеридов (ТГ). По мнению третьих, причина этих нарушений в снижении уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [172]. Коррекция ДЛП может осуществляться различными способами [29,30,37,41]. Все способы делятся на два основных направления: хирургические и консервативные. К консервативным методам относятся: диетотерапия, медикаментозная терапия, экстракорпоральные методы коррекции.

Экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез, ЛПНП-аферез и др.) коррекции патологии липидного обмена (ЛО) требуют больших материальных затрат, постоянного проведения сеансов лечения. При использовании такого селективного метода как ЛПНП-аферез уровень липидов крови возвращается к исходному уже через 7−10 дней [199]. К тому же экстракорпоральные методы являются инвазивными, что также снижает их привлекательность.

Наибольшее распространение и общественное признание получили консервативные методы коррекции. Это связано с доступностью диетотерапии, широким спектром и высокой эффективностью фармакологических препаратов. Фармакотерапия ДЛП включает в себя несколько групп гиполипидемических препаратов, такие как: фибраты, секвестранты желчных кислот (СЖК), производные никотиновой кислоты (НК), антиоксиданты, препараты на основе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот и др. Внедрение в практику ингибиторов 3 гидрокси-3-метилглютарил коэнзим, А редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) еще больше укрепило позиции консервативной терапии, а также привело к сокращению количества больных, нуждающихся в хирургической коррекции ДЛП. Однако, по мнению некоторых авторов, всегда найдутся пациенты, которые не смогут себе позволить лечение дорогостоящими препаратами в течение длительного времени или имеющие повышенную чувствительность к их побочным действиям. Помимо этого, имеется категория больных не чувствительных к консервативным методам лечения. У этих пациентов возможно применение хирургических методов коррекции ДЛП.

К хирургическим методам относятся такие операции как портокавальное шунтирование, пересадка печени и операция парциального илеошунтирования (ПИШ). Из всех вышеперечисленных методов в настоящее время используется только операция ПИШ.

Впервые операция ПИШ была выполнена в 1963 году Генри Бухвальдом. Операция состоит в выключении из процессов пищеварения дистальной трети тонкого кишечника, в которой происходит всасывание холестерина (ХС). Патофизиологической основой операции ПИШ является блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЭГЦЖК), в результате которой, на основании принципа «обратной связи», происходит увеличение синтеза ХС в печени и выделение его в повышенных концентрациях в составе желчных кислот (ЖК). Результатом операции ПИШ является длительное и стойкое снижение уровня плазменного ХС и ЛПНП, а также повышение уровня ЛПВП. В дальнейшем методика операции была усовершенствована группой B.C. Савельева. Им также уточнены показания для операции ПИШ, изучены изменения в липидном обмене (ЛО) после вмешательства. Несмотря на это, специализированные функции печени в ближайший и отдаленный периоды остаются не исследованными. Гистоморфологических и гистохимических исследований ткани печени после операции ПИШ также не проводилось. ЛО у данной категории оперированных больных изучается исключительно по показателям венозной крови. Между тем, известна способность печени в норме изменять как химический состав протекающей через нее крови, так и функциональную активность клеток. Это касается и концентрации ХС, липопротеидов и патологических иммунных комплексов. Операция ПИШ получила широкое применение у больных с ДЛП и оказалась высоко эффективным вмешательством [1,28,46]. Вместе с тем у многих больных при распространённом и быстро прогрессирующем развитии атеросклероза уровень общего холестерина в крови оказывается нормальным, а ДЛП связана с изменением соотношения ЛПВН и ЛПНП [60]. В связи с этим экспериментальное исследование проводилось на фоне изначальной нормохолестеринемии на собаках.

Недостатком как классической операции Бухвальда, так и модификации Савельева является сохраненная выключенная петля, которая служит причиной развития байпас-энтерита. Это связано с развитием неклостридиальной анаэробной флорой в выключенном сегменте. Однако известно, что любые изменения, затрагивающие состав анаэробных бактерий, изменяют пул ацетата, пропионата и других летучих жирных кислот в организме хозяина и как следствие количество синтезируемого клетками холестерина [45]: Поэтому очевидна необходимость разработки новой модификации операции ПИШ с резекцией выключенной петли, что позволило бы сохранить преимущества существующих методик, но в то же время избежать их недостатков. Решение перечисленных задач позволит повысить эффективность хирургической коррекции ДЛП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить изменения функций печени после операции парциального илеошунтирования в эксперименте при нормохолестеринемии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с целью работа должна решить следующие конкретные задачи:

1. Изучить функции печени в ближайший и отдаленный период после операции ПИШ в эксперименте.

2. Определить изменения липидного обмена у собак в эксперименте после операции парциального илеошунтирования на фоне нормохолестеринемии.

3. Провести гистологические и гистохимические исследования ткани печени для сравнительной оценки метаболических процессов до и в отдаленный период после операции ПИШ.

4. Оценить безопасность и функциональную значимость операции ПИШ посредством наложения терминального еюноилеоанастомоза по типу «конец в конец» в эксперименте. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведено экспериментальное исследование для изучения изменений функций печени после парциального илеошунтирования при нормохолестеринемии.

Предложена новая экспериментальная модификация операции парциального илеошунтирования.

Впервые забор крови для биохимического исследования проводился не только из периферической вены (v. femoralis), но и из других бассейнов: а. femoralis, v. portae и v. hepatica, что позволяет получить более полную картину изменений липидного обмена в послеоперационном периоде.

Экспериментальное исследование на фоне нормохолестеринемии у животных выявило нарушение белковосинтетической функции печени.

Впервые проведено гистоморфологическое и гистохимическое исследование ткани печени после операции парциального илеошунтирования как в ближайший, так и в отдаленный периоды. Данное исследование показало, что имеется выраженная корреляция между гистохимическими данными в виде уменьшения содержания липидов в дольках печени и биохимическими данными в виде снижения количества холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в сосудистых бассейнах животных через 1 и 6 месяцев.

Обоснована и подтверждена целесообразность наложения терминального еюноилеоанастомоза с резекцией выключенной петли во время операции ПИШ в эксперименте.

В работе показано, что необходимо проводить рутинное исследование белкового обмена в послеоперационном периоде с целью своевременного диагностирования его нарушений и коррекции выявленных изменений.

Установлено, что целесообразно проведение клинических исследований с использованием новой модификации операции ПИШ, и при положительном результате исследований и эффективности новой модификации, последующее широкое внедрение ее в практику.

ВНЕДРЕНИЕ.

Новая модификация операции ПИШ и послеоперационный контроль функций печени внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (г. Воронеж, 2005 год), XIГ съезде хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы» (г. Липецк, 2005 год), третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии» (г. Липецк, 2006 год), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н. Н. Бурденко и Курским.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 статей, из них 9 в центральной печати, защищено 1 рационализаторское предложение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 141 иностранный источник. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 39 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Операция ПИШ достоверно не влияет на пигментный обмен, обмен щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Парциальное илеошунтирование вызывает нарушение белковосинтетической функции печени в ближайшем послеоперационном периоде, которое выражается в снижении общего белка и альбумина плазмы крови в v. femoralis на 14% и 18% соответственно (р<0.05), а также в изменении альбуминового градиента через 1 мес после операции ПИШ.

2. Операция ПИШ, выполненная на фоне изначальной нормохолестеринемии, эффективно снижает уровень общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, при этом достоверно не влияет на уровень липопротеидов высокой плотности.

3. Проведенное гистохимическое исследование показало, что операция ПИШ приводит к снижению накопления липидов в ткани печени, что четко коррелирует с повышением активности эстеразы карбоновых кислот.

4. Разработана новая экспериментальная модификация операции с наложением еюноилеоанастомоза по типу «конец в конец» и резекцией выключенной петли.

5. Новая модификация операции ПИШ безопасна и эффективна в использовании, лишена недостатков, присущих базовой операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении операции ПИШ в эксперименте предпочтительнее использовать наложение терминального еюноилеоанастомоза с резекцией выключенной петли, так как это наиболее безопасная модификация операции.

2. Рекомендуем проведение клинического исследования с использованием наложения терминального еюноилеоанастомоза кишечника и резекцией выключенной петли для определения целесообразности использования данной модификации у пациентов и широкого внедрения в практику для достижения целевого уровня ЛПНП у больных атеросклерозом.

3. В клинической практике целесообразно оценивать белковый обмен путем исследования общего белка и альбумина крови в течении 6 месяцев после операции ПИШ и при необходимости проводить коррекцию белкового обмена.