Актуальность темы
.
Пароксизмальные нарушения сердечного ритма занимают четвертое место в структуре сердечно-сосудистой патологии. Наиболее часто эти нарушения обусловлены коронарной болезнью сердца и ишемией миокарда. Они носят упорный и/или рецидивирующий характер, осложняют течение и ухудшают прогноз основного заболевания, нередко становятся его наиболее существенным, ведущим клиническим проявлением, приводят к резкому ухудшению качества жизни больного, к значительному снижению трудоспособности, к инвалидизации, а в некоторых случаях к летальному исходу [18, 23, 45, 51, 90, 92, 102].
Однако пароксизмальные аритмии могут наблюдаться и при некоторых некоронарогенных поражениях миокарда. Они обусловлены аномалиями проводящей системы сердца, отличаются тяжелым течением, развитием фатальных осложнений и являются одной из главных причин внезапной смерти в молодом возрасте. В понятие аномалий проводящей системы сердца включают различные варианты ее анатомического строения, представленные дополнительными трактами и соединениями [44].
Одной из причин развития жизнеугрожающих аритмий является синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ) [44, 90]. Распространенность синдрома ПВЖ среди населения по данным некоторых авторов колеблется от 0,01 до 0,3% и даже до 3%. Он диагностируется у 0,18% амбулаторных и 0,04% стационарных больных, при этом встречается чаще у мужчин без видимых указаний на поражение сердца [44].
В последние годы совершенствование диагностики синдрома ПВЖ привело к тому, что у 90% больных, страдающих пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПНТ), выявляются различные его варианты.
Согласно литературным данным причина возникновения синдрома ПВЖ — врожденная аномалия проводящей системы сердца в виде наличия дополнительных проводящих путей, которые различаются по локализации и многообразию их сочетания [1, 2, 25, 54, 56, 69, 96]. Происходит в той или иной степени «ускорение» проведения импульса возбуждения из предсердий в желудочки по дополнительным предсердно-желудочковым соединениям (ДПЖС), в результате чего на ЭКГ регистрируется Д (дельта)-волна. ДПЖС, обходящие естественные пути проводящей системы сердца или ее части, являются важным звеном в. возникновении приступов пароксизмальных и непрерывно-рецидивирующих тахикардий, связанных с macro-reentryнаиболее характерных для синдрома ПВЖ [1, 2, 45, 51, 54, 69, 96, 102]. ДПЖС могут располагаться в правом и левом желудочке. У 5−16% больных с синдромом ПВЖ выявляются множественные дополнительные проводящие пути. Кроме того, они могут обладать двусторонним проведением (77,7% случаев), что определяет появление различных видов ортои антидромной ПНТ с антеградным (6,1%) и ретроградным (16,2%) проведением. У 30−35% больных имеется скрытый синдром ПВЖ, когда на ЭКГ не регистрируется! Д-волна и единственным клиническим проявлением заболевания служат приступы ПНТ [1, 2, 25, 44, 45, 54, 56, 69, 92, 96, 102].
Медико-генетические исследования в семьях больных, страдающих синдромом ПВЖ, выявили аутосомно-доминантный тип наследования дополнительных проводящих путей у родственников I, И, III степени родства с различными клиническими формами [54, 69].
С углублением знаний о механизмах аритмий сердца и разработкой патогенетически обоснованных методов их лечения, в том числе интервенционных и хирургических, на первый план выступают вопросы точной топической диагностики аритмогенных зон при различных нарушениях ритма [24, 35].
Радикальное лечение синдрома ПВЖ — разрушение ДПЖС — в настоящее время достигается радиочастотной катетерной аблации (РЧА), дающей при данном заболевании 86−99% случаев полного исцеления [35, 102]. Однако эффективность РЧА напрямую зависит от точности определения анатомической локализации ДПЖС [10, 24, 35, 77, 102, 117]: В связи с этим, проблема, топической диагностики ДПЖС при синдроме: ПВЖ в настоящее время остается актуальной.
Несомненно, «золотым стандартом» аритмологии в настоящее время, является инвазивное электрофизиологическое исследованиеэндокардиальное ЭФИ, при котором, получают точное представление о топике аритмогенной зоны и особенностях проводящей системы сердца. Однако" традиционным дооперационным обследованием является электрокардиограмма (ЭКГ) в 12-ти отведениях, хотя вопрос о чувствительности ЭКГ-критериев при различной локализации дополнительных проводящих путей до сих пор остается спорным [24, 35, 77, 102].
В связи с этим особый практический интерес представляют возможности другого неинвазивного метода — пространственной анимационной вектор-электрокардиографии.
Автор г выражает искреннююблагодарность доценту кафедры медицинской и биологической физики СамГМУ Бакуцкому Валерию, Николаевичу за помощь в экспериментальной, частиработы и в теоретическом анализе.
Цель исследования. .
Повысить точность неинвазивной топической. диагностики манифестирующего синдрома преждевременного: возбуждения1 желудочков путем локализации дополнительных предсер дно-желудочковых, соединений методом вектор-электрокардиографии.
Задачи исследования.
1. Изучить распространение возбуждения миокарда через дополнительные предсердно-желудочковые соединения с помощью вектор-электрокардиограмм и векторного анализа, интегрального электрического вектора сердца и Д-вектора:
2. По результатам анализа вектор-электрокардиограмм выявить особенности пространственного распространения возбуждения миокарда в зависимости от анатомической локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения.
3. Разработать критерии топической диагностики синдрома преждевременного возбуждения желудочков по данным анализа вектор-электрокардиограмм.
4. Использовать результаты эндокардиального электрофизиологического исследования и оперативного вмешательства для подтверждения локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения, определенной с помощью пространственной вектор-электрокардиографии.
Научная новизна.
Впервые для локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений использована пространственная вектор-электрокардиография.
Впервые с помощью векторного анализа исследованы: динамика и локализация в пространстве интегрального электрического вектора сердца и А-вектора при дополнительном предсердно-желудочковом соединениизависимость формы векторной петли QRS от локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения.
Впервые для локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения использован метод разделения векторной петли QRS на участки, отражающие возбуждение в определенных анатомических областях желудочков сердца.
Впервые на основе векторного анализа проведено моделирование пространственной вектор-электрокардиограммы при заданном дополнительном предсердно-желудочковом соединении.
Практическая значимость работы.
Для практической аритмологии существующие ЭКГ-критерии по 12 отведениям5 могут быть использованы лишь для первичной локализации ДПЖС в пределах 1Л ПЖБ. Дляэффективного хирургического лечения синдрома ПВЖ на дооперационном этапе необходимо ^ располагать более детальной информацией о локализации ДПЖС.
Результаты проведенных исследований показали, что метод вектор-электрокардиографии при локализации ДПЖС, в том числе при наиболее сложных локализациях (нижнесептальные ДПЖС), дает самую высокую точность из неинвазивных методов исследования. ДПЖС в зависимости от месторасположения приводит к характерным изменениям процесса деполяризации: миокарда. Анализ изменений позволяет провести неинвазивную топическую диагностику ДПЖС в пределах 1/14 ПЖБ, которая дает возможность, планировать на дооперационном этапе необходимый объем вмешательства, оптимизировать подходы к деструкции ДПЖС, сократить время стимуляционного картированияфлюороскопии и общей продолжительности операции и, в результате, повысить эффективность хирургического: лечения: Кроме этого, метод: прост в реализациинаглядно представляет процессы распространения возбуждения по миокарду в пространстве, имеет строгую биофизическую обоснованность. Он не имеет противопоказаний к проведению, и может использоваться в качестве скрининга.
Реализация результатов исследования.
Основные положения диссертационного исследования внедрены и используются в клинической практике отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и нарушений ритма Самарского областного клинического кардиологического диспансера.
Апробация работы.
Результаты исследований докладывались на II международной научно-технической конференции «Физика и техническое приложение волновых процессов» (Россия, г. Самара, 2003 г.) — X — ом Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Россия, Москва, НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, 2004г), The 31st International Congress on Electrocardiology. 45 International Symposium on Vectorcardiograhy (Japan, Kyoto, 2004r.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 статьи и 12 тезисов на научные конференции, две работы из которых были представлены на Международных симпозиумах. Получен патент на изобретение: Способ локализации дополнительных проводящих путей при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (24.02.2004г., № 2 268 640).
Положения, выносимые на защиту.
1. Изменения на вектор-электрокардиограммах при наличии дополнительного предсер дно-желудочкового соединения в сердце являются характерными и могут быть использованы в топической вектор-электрокардиографической диагностике синдрома преждевременного возбуждения желудочков.
2. Динамика и локализация в пространстве интегрального электрического вектора сердца и Д-вектора зависят от локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения в пространстве.
3. Разделение пространственной векторной петли QRS на характерные участки, отражающие возбуждение сердца в определенных анатомических областях обусловлено характерными изменениями величины и направления интегрального электрического вектора сердца и Д-вектора.
ВЫВОДЫ.
1. Дельта-вектор определяет смещение векторной петли: векторная петля смещается в сторону области преэкзитации, если дополнительное предсердно-желудочковое соединение локализуется в свободных стенках желудочков сердца. В случаях локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения в межжелудочковой перегородке смещение векторной петли определяется не только анатомическим положением области преэкзитации, но и потенциалами левого желудочка, вследствие распространения предвозбуждения на свободные стенки желудочков сердца и ротации А-вектора в горизонтальной плоскости.
2. Наиболее информативными для локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения являются степень и характер начальных изменений векторной петли QRS в горизонтальной и сагиттальной плоскостях и в пространстве, которые формируются под преобладающим влиянием А-вектора и связаны с локализацией дополнительного предсердно-желудочкового соединения.
3. Проведенное исследование позволяет моделировать вектор-электрокардиограмму при заданной локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения, что повышает обоснованность предложенного метода топической диагностики манифестирующего синдрома преждевременного возбуждения желудочков.
4. Метод пространственной вектор-электрокардиографии обладает достаточной чувствительностью для топической диагностики манифестирующего синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Информация, полученная в результате анализа вектор-электрокардиограмм позволяет локализовать дополнительное предсердно-желудочковое соединение в пределах 1/14 предсердно-желудочковой борозды на дооперационном этапе с точностью равной 95,6%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Вектор-электрокардиография позволяет получать информацию благодаря принципиально иной регистрирации электрического сигнала — в пространстве. Преимущества метода вектор-электрокардиографии при наличии соответствующей аппаратуры заключаются в его неинвазивности, отсутствии противопоказаний, хорошей воспринимаемости пациентом, биофизической обоснованности. Высокая достоверность полученной информации и ее однозначность делает данный метод диагностики перспективным в клинической кардиологии и позволяет рекомендовать его использование в процессе обследования пациентов с различными сердечными заболеваниями (гипертрофии сердца,. инфаркты миокарда, нарушения внутрижелудочковой проводимости), в то числе для решения сложных диагностических вопросов при сочетанной патологии сердца.
2. Все пациенты, страдающие манифестирующим синдром ПВЖ, которым планируется проведение хирургической коррекция заболевания, в случаях сложной локализации ДПЖС по данным ЭКГ-12, минимально выраженной или изоэлектричной А-волной на поверхностной ЭКГ, перенесенного ранее инфаркта миокарда, нарушения проведения импульса — подлежат вектор-электрокардиографическому обследованию с целью уточнения локализации ДПЖС на дооперационном этапе и планирования объема оперативного вмешательства.
3. При анализе нарушений процесса деполяризации на ВЭКГ при синдроме ПВЖ необходимо оценивать как динамику и локализацию в пространстве Д-вектора и результирующего ИЭВС, так и динамику и локализацию в пространстве его составляющих. Для этого целесообразно выделять в векторной петле QRS характерные участки, так чтобы каждый из них отражал возбуждения в определенной анатомической области желудочков сердца. Кроме этого, необходимо учитывать индивидуальные анатомо-конституциональные особенности положения сердца в грудной клетке, влияющие на локализацию в пространстве ИЭВС.
