Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии

Актуальность проблемы. Анализ характера ранений в локальных военных конфликтах выявил значительное их отличие от имевших место в годы 2-й мировой войны. Широкое применение огнестрельного оружия, обладающего высокой кинетической энергией пуль и взрывных устройств нового поколения, привели к увеличению количества тяжелых ранений, характеризующихся значительным повреждением мягких тканей, сосудов и многооскольчатыми переломами [53−74]. Согласно данным литературы, удельный вес раненых с множественными и сочетанными повреждениями в структуре современной травмы составляет от 25 до 62% [12−32−33−42]. В ходе оказания медицинской помощи раненым в Афганистане и Чеченской Республике, а также пострадавшим от террористических актов мирнымжителям-установлено^что.в 2.8%случаев огнестрельные ранения осложнялись гнойно-инфекционными процессами. При этом существенная роль отводится эндогенной инфекции, что связано с мощным воздействием на организм снарядов с высокой кинетической энергией [13- 25- 72].

Внедрение в клиническую практику современных способов воздействия на рану (вакуумирование, абактериальная среда, медицинские лазеры и т. д.), значительно улучшило результаты оказания хирургического пособия раненым [27- 43]. Однако упомянутые физические методы обработки ран на передовых этапах медицинской эвакуации, в связи с технической сложностью их выполнения при массовом поступлении раненых и пострадавших, широкого распространения не получили. Поэтому в силу простоты и удобства применения, лечение ран перевязочными средствами продолжает оставаться приоритетным [31]. Для этой цели используется значительный ассортимент перевязочных средств на основе природного хлопка. К сожалению упомянутые изделия перестали отвечать современным требованиям, так как при лечении ран, осложненных раневой инфекцией, они не создают оптимальных условий для заживления [80]. По этой причине количество летальных исходов в военно-медицинских учреждениях, вызванных гнойными раневыми процессами, превышает количество таковых от кровопотери и шока. [51]. Одним из путей оптимизации проблемы повышения качества лечения раненых является использование перевязочных средств изготовленных с применением современных технологий [81].

Отечественной промышленностью выпускается значительное количество новых средств для местной терапии ран и ожогов, обуславливающих возможность патогенетически направлено воздействовать на раневой процесс. Их включение в состав различных медицинских комплектов (индивидуальные, групповые, табельные комплекты Б-2, Б-3, Б-4 и т. д.), несомненно улучшит результаты лечения больных с огнестрельными ранениями. В то же время, реальный опыт использования данных лечебных повязок при оказании помощи раненым в вооруженных локальных конфликтахсвидетельствует,-что онине-в полной мере. отвечаюттребованиям военно-полевой хирургии, так как частота гнойных осложнений после первичной хирургической обработки ран наблюдается в 27,4% случаев. Во многом это объясняется отсутствием первичной повязки, действующей с учетом особенностей течения раневого процесса в ранние сроки после их возникновения, а также лечебных перевязочных средств с универсальным механизмом действия. Такой повязкой могла бы быть повязка на основе микрокапсулированной формы антиоксиданта а-токоферол.

Это обстоятельство обусловило актуальность данного исследования, направленного на решение важной научной проблемы — повышения эффективности комплексного лечения огнестрельных ран перевязочными материалами на основе микрокапсулированной формы а-токоферола в сочетании с фотодинамической терапией [28- 29- 67]. В связи с этим нами была сформулирована цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения экспериментальных огнестрельных ран путем применения иммобилизованных на диальдегидцеллюлозе микрокапсулированной формы а-токоферола и фотодитазина.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить влияние 0,5% и 1% геля фотодитазина на динамику процессов заживления гнойных ран у крыс с целью выбора наиболее эффективной концентрации фотосенсибилизатора.

2. Изучить влияние микрокапсулированной формы антиоксиданта атокоферол на динамику свободно-радикального статуса крыс с огнестрельными ранами.

3. Исследовать характер процессов, происходящих в огнестрельной ране и в фагоцитах при воздействии на огнестрельную рану микрокапсулированной формы антиоксиданта а-токоферол.

4. Изучить эффективность комплексного лечения огнестрельных ран у экспериментальных животных микрокапсулированной формой антиоксиданта а-токоферол и фотодинамической терапии на течение раневого процесса по данным клинических, планиметрических, цитологических, морфологических и бактериологических исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые в эксперименте на животных (крысах), на основании комплексного изучения процессов репаративной регенерации мягких тканей с использованием клинических, планиметрических, цитологических, морфологических и бактериологических методов исследований выявлены некоторые закономерности заживления гнойных ран, пролеченных методом фотодинамической терапии с фотодитазином в форме 0,5% и 1% геля.

Установлено, что лечебная эффективность микрокапсулированной формы а-токоферола связана с уменьшением выраженности свободнорадикальных реакций в тканях и элиминацией активных форм кислорода. Это обуславливает ускорение смены фаз раневого процесса.

Впервые выявлено, что под влиянием микрокапсулированной формы антиоксиданта (а-токоферол) и фотодитазина в форме 0,5% и 1% геля снижается микробная обсемененность к исходу 4−5 суток лечения до 1×105 КОЕ. Доказано, что при использовании перевязочных материалов на основе микрокапсулированной формы антиоксиданта а-токоферол и фотодинамической терапии наступает более быстрое исчезновение признаков воспаления, очищение ран от тканевого детрита, микробной обсемененности. Одновременно с этим в более ранние сроки наблюдается появление зрелой грануляционной ткани и полное заживление ран, при этом использование фотодитазина в форме 1% геля более эффективно по сравнению с фотодитазином в форме 0,5% геля.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Внедрение разработанного нами метода лечения гнойных и огнестрельных ран с применением перевязочных материалов на основе микрокапсулированной формы а-токоферола и фотодинамической терапии, с учетом фаз раневого процесса позволит улучшить результаты лечение больных с огнестрельными и гнойными ранами. Полученные результаты исследования позволяют апробировать разработанный метод для лечения больных с гнойными и огнестрельными ранами на передовых этапах медицинской эвакуации, а также создания нового комплекта перевязочных средств.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Фотодинамическая терапия является эффективным методом лечения гнойных и огнестрельных ран. Фотодинамическая терапия с 1% гелем фотодитазина характеризуется более выраженным положительным влиянием на процессы воспаления и регенерации ран по сравнению с фотодитазином в форме 0,5% гелем.

2. Микрокапсулированная форма лекарственного препарата а— токоферол обладает более выраженнымы антиоксидантнымы свойствами по сравнению с нативной формой, а перевязочные средства на его основе (ДАЦ-а-токоферол МК) положительно влияют на свободнорадикальный статус организма крыс с огнестрельными ранами.

3. Использование перевязочных материалов на основе микрокапсулированной формы а-токоферола в сочетании с фотодинамической терапией с 1% гелем фотодитазина способствует более быстрому исчезновению признаков воспаления, очищению ран от тканевого детрита, микробной обсемененности и более быстрому их заживление по сравнении с традиционными методами лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены на объединенной научной конференции ФГУ ГНЦ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины МО РФ.

По результатам исследований опубликовано 6 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, имеет 8 таблицы, 19 рисунков. Указатель литературы содержит ссылки на 102 работ, в том числе 81 отечественных и 21 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Гнойные и огнестрельные (пулевые) раны, несмотря на этиологические и патогенетические особенности, по данным проведенных клинико-морфологических, бактериологических и биофизических исследований характеризуются инфицированностыо, нарушениями взаимоотношений между воспалением и регенерацией, микроциркуляторными и свободнорадикальными расстройствами, ингибированием пролиферативных реакций. С этими общими ключевыми патогенетическими звеньями связана однотипность ответной реакции области патологического очага при воздействии на него антиоксиданта а-токоферол в микрокапсулированной форме и фотодинамической терапии с 0,5% и 1% гелем фотодитазина, выражающейся в быстром очищении ран от раневого детрита и микробной обсемененности, ускорении перехода воспалительной фазы раневого процесса в репаративную, сокращении сроков заживления на 10,8 суток.

2. Использование перевязочных средств на основе микрокапсулированных форм а-токоферола и фотодинамической терапии для лечения огнестрельных пулевых ранений мягких тканей и гнойных ран, по данным морфологических и бактериологических исследований, приводят к более быстрому (в 2 раза по равнению с традиционным методом лечения) исчезновению признаков воспаления, очищению ран от раневого детрита и колоний микроорганизмов (Р<0,05).

3. Лечебную эффективность раневого покрытия с микрокапсулированным а-токоферолом можно объяснить уменьшением выраженности свободнорадикальных реакций в тканях, элиминацией активных форм кислорода и других свободных радикалов.

4. На моделях гнойных и огнестрельных ран установлено, что совместное использование перевязочных средств, иммобилизованных микрокапсулами а-токоферола и фотодинамической терапии с фотодитазином в форме 1% геля превышает аддитивное влияние при раздельном применении на свободнорадикальные реакции и активность фагоцитов, как продуктов радикалов-инициаторов, на фоне сохранения ими других функциональных свойств.

5. Разработанная программа комплексного лечения экспериментальных гнойных и огнестрельных ран с использованием раневых покрытий на основе микрокапсулированных форм а-токоферола и фотодинамической терапии по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционные методы и может быть рекомендована к внедрению в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанная программа комплексного лечения экспериментальных гнойных и огнестрельных ран с использованием раневого покрытия, иммобилизованного на ДАЦ микрокапсулированной формы а-токоферола и фотодинамической терапии с 1% гелем фотодитазина, по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционные методы. Техническая простота выполнения, патогенетическая обоснованность и высокая эффективность выгодно отличают ее в сравнении с традиционным методом лечения, и она может быть рекомендована к внедрению в клиническую практику.

Методика лечения.

Сразу после ПХО боевой травмы раневой канал рыхло тампонировали салфеткой ДАЦ с микрокапсулированной формой антиоксиданта а-токоферол, густо пропитанной 1% гелем фотодитазина. Через 24 часа аппликации салфетка удалялась, а раневая поверхность в течение 6 минут обрабатывалась низкоинтенсивным лазерным излучением (с плотностью энергии 50 Дж/см" и длиной волны света 662 нм аппаратом «Актус-2»). По окончании процедуры раневой дефект, после его санации растворами антисептиков, вновь рыхло тампонировали салфетками ДАЦ-а-токоферол МК с фотодитазином. Метод ФДТ с фотодитазином использовали в течение 3 суток. Дальнейшее лечение осуществляли традиционным методом лечения огнестрельных ран.

Лечение гнойных ран проводится по той же методике, что и огнестрельных.