В клинической практике психовегетативные пароксизмы часто вызывают диагностические и терапевтические трудности. С их проявлениями сталкиваются врачи различных специальностей, но в случае их повторения, ими занимаются неврологи и психиатры. По классификациям МКБ-10 и 08М-1У, психовегетативные кризы, соответствующие определённым диагностическим критериям, в настоящее время называются паническими атаками (ПА).
Эпидемиологические исследования до применения стандартизированных диагностических критериев выявляли 2,0−4,7% тревожных расстройств в популяции. По данным статистики ПА наблюдаются у 3% - 6% лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью. ПА страдают люди в возрасте от 15 до 64 лет, с некоторым преобладанием в группе 25−44 года [6,26,51,413] т. е. наиболее социально активная часть населения. У пациентов развивается ограничительное поведение, социальная дезадаптация, резко снижается качество жизни. Несмотря на широкий спектр фармакологических средств, применяемых для лечения ПА, эффект от лечения часто либо отсутствует, либо нестойкий и кратковременный. Так, по данным литературы, при положительных результатах лечения ПА препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у 50% больных через 0,5 года возвращается прежняя симптоматика [1,290,328].
Причины недостаточной эффективности лечения ПА до настоящего времени специально не изучались. Возможно, они связаны с разной этиологией ПА. Поэтому одной из самых актуальных проблем на современном этапе изучения ПА является вопрос выяснения причин их этиологической неоднородности.
Клинические проявления ПА также весьма полиморфны, и не поддаются однозначной оценке. Так, выраженность основного критерия ПА — пароксизмальной тревоги варьирует от аффекта паники до ощущения внутреннего эмоционального напряжения, так называемой «нестраховой» ПА или «паники без паники» [56,57,76, 110,113]. Такие «нестраховые» ПА часто сочетаются с соматоформным расстройством [55,56,57,206,357,358]. В структуре ПА описаны психопатологические симптомы, такие как депрессия [2,55,70,77,105,113], агрессия [2,.7,108,253,270] и конверсионные симптомы.
6,49,51,75,76,108,261,270,345]. Встречаются двигательные нарушения: псевдопарезы, судороги, нарушение ходьбы, расстройства речи. Сенсорные нарушения при ПА встречаются реже, чем моторные, носят зрительный или слуховой характер и как двигательные симптомы не достигают степени полной утраты функции [76]. Пациенты с ПА часто (до 50% случаев) жалуются на болевые симптомы (кардиалгии, цефалгии, абдоминалгии, дорсалгии, диффузные боли) [2].
Ряд авторов считает, что психопатологические особенности больных ПА обусловлены их возникновением в структуре различных нозологических единиц и соответственно при разных расстройствах личности [116,271,272,363,384,393].
В приступе не всегда присутствуют 4 симптома, включённых в критерии диагностики ПА Часто «развёрнутые» приступы чередуются с «малыми» или «абортивными», где присутствует только 2−3 «обязательных» симптома. И, наконец, непостоянство, частая смена как основных, так и «атипичных» симптомов в приступе и в межприступном периоде, говорит о том, что, несмотря на строгость критериев диагностики ПА клинические проявления при ПА могут быть весьма разнообразны. Многими авторами отмечено [106,110, 198,210.212], что особенности ПА зависят от преморбидного состояния пациентов. Ряд исследователей считает особенно важным изучение преморбидных состояний, в структуре которых развиваются ПА [284,363,384.393]. Данные о преморбидных характеристиках пациентов с ПА разрознены и несистематизированы. Между тем их анализ может пролить свет на природу психических расстройств, приводящих к ПА.
В настоящее время стало ясно, что однотипный подход (без учёта специфики ПА в рамках исходной нозологии) к проблеме патогенеза ПА уже невозможен в силу его очевидной мультифакториальности [56,111,212,270,303,384]. Изучение роли биологических и психологических факторов патогенеза психовегетативных пароксизмов предпринималось уже неоднократно [55,99,108.112,251]. Проблема ПА находится на стыке двух специальностей, неврологии и психиатрии, поэтому в вопросах патогенеза ПА тесно соприкасаются неврологический (нейрофизиологическое обследование) и психиатрический (биологическая психиатрия) подходы [164,176]. Однако, в настоящее время актуальным является изучение как общих вопросов патогенеза ПА, так и особенностей патогенетических механизмов ПА с учётом их клинической неоднородности и разной нозологической принадлежности.
Таким образом, в настоящее время актуальным является изучение факторов, определяющих клинический полиморфизм ПА, а так же особенностей их патогенеза при различных этиологических формах ПА Цель исследования. Цель исследования заключается в выявлении характера и нозологической природы психических нарушений, а так же их места и роли в патогенезе, клиническом полиморфизме и терапевтической резистентности и ПА.
Задачи исследования:
1. Диагностика и квалификация, в рамках изучаемой выборки, психических заболеваний, в структуре которых развиваются ПА.
2. Анализ особенностей клинических проявлений ПА и сопутствующих психических нарушений при разных формах психических заболеваний.
3. Характеристика нейрофизиологических и психологических факторов, участвующих в патогенезе ПА при выделенных нозологических формах.
4. Сравнительный анализ особенностей биоэлектрической активности мозга при ПА в картине разных психических заболеваний.
5. Изучение параметров когнитивных вызванных потенциалов в выделенных группах больных ПА.
6. Создание всестороннего психологического портрета больных ПА в целом и при4 различных психических заболеваниях путём комплексного изучения психологических особенностей на разных психологических уровнях: декларируемом (социальном), субъективном (личностном) и бессознательном [Выготский Л.С., 2002; Зейгарник Б. В. 2002].
7. Анализ особенностей клинико-психофизиологических взаимоотношений при ПА в рамках их нозологической принадлежности.
8. Обоснование необходимости учёта нозологической формы ПА при решении вопросов диагностики, тактики терапии, экспертизы и прогноза течения заболевания.
Научная новизна.
Научная новизна работы заключается в принципиально новом, междисциплинарном, подходе к изучению ПА, сутью которого в клиническом аспекте является ориентация на нозологическую природу заболевания. Впервые в изучении ПА объединены две парадигмы: неврологическая, где основой ПА считается вегетативный пароксизм, и психиатрическая, где ПА рассматривается в структуре исходной психопатологии. Подобный подход позволяет охватить весь спектр проблем, связанных с ПА.
Показано, что клинические проявления исходного заболевания могут выступать в виде «атипичных» симптомов в клинике ПА, возникших в структуре этой нозологии. Впервые выделены признаки, позволяющие клинически очертить портрет ПА при разных формах психических расстройств.
Факт клинического полиморфизма ПА в неврологии ранее не рассматривался с позиции их нозологической структуры. На основании клинического анализа психического статуса пациентов были выделены основные психические заболевания, в структуре которых наиболее вероятно возникновение ПА. Разработаны дифференциально-диагностические критерии как проявления самого панического пароксизма, так и межприступного периода.
Впервые психологические особенности ПА изучались с позиции их нозологической принадлежности. Помимо традиционного психологического исследования для более полного и глубокого психологического анализа этиологии ПА в работе был использован многоуровневый психологический подход. Принципиальной новизной является исследование бессознательного психологического уровня у пациентов с ПА разной нозологии, т. е. объединение в рамках одного исследования психоаналитической и классической неврологической парадигмы. Показано, что в основе ПА в разных нозологических группах лежат различные глубинные психологические механизмы.
Новым является комплексный подход, показавший единство психических и биологических факторов в патогенезе ПА при разных этиологических формах. Выявлен универсальный паттерн биоэлектрической активности мозга, характерный для межприступного периода ПА независимо от нозологической принадлежности. Показано, что общим для всех групп ПА является снижение абсолютной плотности мощности альфа=ритма в переднее-центральных отведениях и относительной представленности альфа-диапазона в лобных отделах. Впервые выделены специфичные характеристики биоэлектрической активности мозга для ПА разного происхождения и показана их связь с характером и выраженностью психических нарушений.
Впервые исследованы когнитивные функции пациентов с ПА в структуре разной нозологии и было показано, что в формировании когнитивного ответа при ПА разной природы принимают участие различные патогенетические механизмы.
Впервые исследовано состояние вегетативной нервной системы у больных ПА разного нозологического происхождения. Было получено достоверное увеличение ЛП ВКСП относительно группы контроля во всех группах с ПА независимо от нозологического происхождения. Наиболее вероятной причиной удлинения ЛП ВКСП при ПА является увеличение времени центральной задержки. Неспецифичность результатов нейрофизиологического исследования вегетативной нервной системы при ПА подтверждает клиническое однообразие вегетативных проявлений при ПА разной нозологической природы.
В работе по изучению ПА впервые определены особенности психофизиологических соотношений у пациентов с ПА при различнымх психических заболеваниях. Результаты проведённых исследований впервые оценивались с позиции как классической неврологии, так и с позиции психиатрии, в том числе психодинамической. Показано значение основного психического заболевания в выборе терапевтической стратегии и определения прогноза ПА.
Практическая значимость.
1. В работе обоснована необходимость постановки нозологического диагноза в процессе диагностики ПА и его учёта при решении терапевтических и прогностических задач.
2. Оптимизация лечебных мероприятий при ПА требует обязательного учёта особенностей психического статуса, выявляемого при психиатрическом обследовании пациента.
3. Углублённое экспериментально-психологическое исследование создаёт необходимые условия для более эффективной терапии и реабилитации пациентов с ПА.
4. Выявленные в работе специфичные нейрофизиологические характеристики в виде паттерна биоэлектрической активности и когнитивных особенностей мозга полученные в выделенных по нозологическому признаку группах больных с ПА, можно использовать в качестве дополнительных диагностических признаков заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности психопатологических симптомов ПА определяются спецификой клиники и течения основного психического заболевания, в то время как вегетативные проявления не обнаруживают такой закономерности и носят общий неспецифический характер.
2. Нейрофизиологические изменения, характеризующие деятельность мозга при ПА, полученные путём ЭЭГ, КВП, ВКСП, являются отражением повышенной активности ВАРС (восходящая активирующая ретикулярная формация среднего мозга) при тревожных расстройствах — с одной стороны, и в то же время представляют собой нейрофизиологические корреляты основного психического заболевания, в картине которого развивается ПА.
3. Определяющим фактором патогенеза и клиники ПА при разных психических заболеваниях являются психодинамические процессы, особенности которых необходимо учитывать при решении диагностических, лечебных, прогностических и экспертных вопросов.
Заключение
:
По данным ВКСП порог и ЛП в пределах нормы (Рис.40). Небольшое превалирование парасимпатической системы. Комментарии.
Описанный клинический случай является примером развития ПА в структуре шизотипических расстройств. В данном случае у пациента отсутствует вычурность жалоб и симптомы дереализации и деперсонализации, что не является облигатными клиническими симптомами данной нозологии. Характерные для шизотипических расстройств клинические проявления в виде: эмоциональной уплощённости, холодности, избирательной детализации и некоторой метафизичности мышления, агрессивности поведения и частично несогласованности его с субкультурными нормами, недоверчивости, подозрительности подтверждаются и наследственной информацией. У пациента по отцовской линии имеются генетические предпосылки эндогенного состояния, что является важным для заболеваний шизофренической группы. По той же линии имеют место психовегетативные проявления, что подтверждает вероятность наследственной предрасположенности к ним.
По результатам психологических исследований агрессия, значительно выраженная на социальном (декларируемом) уровне (т. Кеттелла, ппс. Е), личностном (тест ММИЛ, шк.8), и уровне эмоциональной регуляции (тест ИЖС, диспозиция агрессии), умеренно представлена на бессознательном психологическом уровне (тест Сонди, фактор б). Умеренная представленность агрессии на бессознательном уровне является не характерной для данной патологии и объясняется значительной выраженностью симбиотической связи (фактор т). Выраженная симбиотическая связь клинически проявляется в инфантильности поведения, размытости границ самоконтроля, стремлении к сокращению дистанции между врачом и пациентом. Способствовало формированию такой сильной симбиотической связи то, что пациент является поздним и единственным ребёнком в семье, единственным объектом любви и смыслом жизни для матери.
На клинические проявления ПА и на бессознательный психологический уровень психотерапия практически не повлияла, что обусловлено спецификой данной нозологии.. Психотерапия улучшила социальную и личностную адаптацию пациента, снизила напряжённость психологических защит, способствовала большему социальному и личностному раскрепощению и, как следствие, увеличению уровню агрессии. Стойкая резистентность ПА в структуре шизотипических расстройств к препаратам группы СИОЗС и к психотерапии является характерной особенностью этих состояний.
Результаты нейрофизиологических исследований пациента отражают нейрофизиологическую характеристику группы. По результатам ЭЭГ у пациента выявляются отчётливые общемозговые изменения в виде дизритмии и замедления основного коркового ритма.
При исследовании когнитивных ВП у пациента обнаружено некоторое снижение амплитуды Р300, в результате чего можно судить о его когнитивных особенностях: снижение уровня внимания и трудности дифференцировки. В сочетании с результатами ЭЭГ можно предположить избыточную активацию и нарушение процессов интеграции лобно-центральной коры.
Изменения ВКСП, как и в первых двух случаях, неспецифичны и отражают выраженную вегетативную лабильность.
В результате психотерапии у пациента произошли значительные позитивные изменения на личностном и социальном психологисеских уровнях. Появились новые творческие проекты, стало легче общаться с сотрудниками. Повысилась самооценка, активность, уверенность в себе. В отличие от пациентов с невротическими и специфическими расстройствами личности, у пациентов из группы шизотипических расстройств на бессознательном психологическом уровне изменений практически не произошло (выраженность симбиотической связи и аутоагрессии осталась на прежнем уровне). Пароксизмы ПА стали реже, примерно один раз в неделю. Клинические проявления ПА не изменились, что говорит о необходимости проведения комплексной терапии, состоящей из лечения основного заболевания психотропными препаратами и психологической коррекции.
