Митральный стеноз. 
Анализ заболеваний сердца

Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) — патологическое сужение отверстия митрального клапана, что затрудняет кровообращение из левого предсердия в левый желудочек.

Этиология. Основном митральный стеноз является следствием ревматического процесса. Следует помнить, что у части больных (30−50% случаев) не удается обнаружить ревматический анамнез, не исключает ревматическое происхождение пороков сердца, учитывая латентное течение ревматизма.

Патогенез. У здорового человека площадь митрального отверстия составляет 4 — 6 см². При митральном стенозе кровообращения из левого предсердия в левый желудочек замедляется и систолический объем крови уменьшается. При уменьшении площади митрального отверстия до 1,0 — 1,5 см² давление в левом предсердии повышается до 25 мм.рт.ст. (Норма до 5 мм.рт.ст.), что, в свою очередь, способствует повышению давления в легочных венах. Постепенно развивается «пассивная» (венозная, ретроградная) легочная гипертензия, при которой давление в легочной артерии не превышает 50 — 60 мм рт. ст., в связи с чем гипертрофия правого желудочка не выражена. При значительном повышении давления в легочной артерии — до 180 — 200 мм.рт.ст. (Активная легочная гипертензия) гипертрофия правого желудочка становится выраженной.

Клиническая картина. Невиражсний компенсированное митральный стеноз протекает бсзсимптомно. Больные достаточно хорошо переносят значительные физические нагрузки и производят впечатление здоровых людей. При повышении давления в малом круге кровообращения появляется одышка и даже приступы сердечной астмы, кашель (сухой или с выделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови — кровохарканье). При выраженных застойных явлениях в малом круге во время физической нагрузки появляются чрезмерное сердцебиение, боль, часто стенокардической характера.

При интенсивном митрального стеноза при осмотре больного отмечается facies mitralis: на фоне бледной кожи наблюдается ограниченный румянец щек с цианотичным оттенком («трехцветный флаг»). Кроме этого, оказывается цианоз губ, кончик носа, мочек ушей. В области сердца иногда наблюдается «сердечный горб», что связано с гипертрофией и дилатацией правого желудочка. При пальпации в области верхушки можно обнаружить диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье», что объясняется прохождением крови через суженное митральный отверстие. Пульс может быть слабого наполнения, нередко возникает мерцательная аритмия. Артериальное давление не изменяется. При перкуссии относительная сердечная тупость смещена вверх за счет ушка левого предсердия и вправо за счет гипертрофии правого желудочка.

Аускультативно картина: на верхушке выслушивается хлопающий И тон, тон открытия митрального клапана; последний выслушивается после II тона. Хлопающий И тон в сочетании со II тоном и тоном открытия образуют трехчленный ритм — ритм «перепелки». Во втором мижрсбсрьи слева выслушивается акцент II тона, что свидетельствует о повышении давления в легочной артерии. При митральном стенозе характерным аускультативным симптомом является диастолический шум, который выслушивается на верхушке, причем лучше, если больной лежит на левом боку, после небольшой физической «нагрузки, во время вдоха. Рентгенологическое обследование позволяет выявить увеличение отдельных сердечных камер (левого предсердия, правого желудочка).

На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия (появление двугорбого зубца Р, увеличение его амплитуды, особенно второй части в отведениях /, aVL, V4−6 и т. д.), правого желудочка (смещение электрической оси сердца вправо, увеличение зубца R в правых грудных отведениях — R/SV1, <1,0 и зубца S в левых R/SV6 1,0 и т. д.).

В диагностике митрального стеноза важными являются данные фонокардиографии, эхокардиографии.

При митрального стеноза возникают различные осложнения: кровохарканье, сердечная астма, аневризма легочной артерии, мерцательная аритмия, тромбоэмболии и т. д.

Диагностика заболевания основывается на субъективных и объективных данных, результатах вспомогательных методов обследования.

Лечение. Специфических консервативных методов лечения митрального стеноза не существует. Недостаточность кровообращения лечат сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, активный ревматизм — противоревматическими средствами, антибиотиками и т. д. Единственным радикальным методом лечения этого порока является хирургическое вмешательство — митральный комиссуротомия.

Прогноз при митрального стеноза зависит от степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия, состояния сократительной функции миокарда, величины легочной гипертензии, наличия осложнений. При усилении явлений стеноза прогноз болезни ухудшается, больные теряют трудоспособность.

Профилактика формирования митрального стеноза заключается в своевременном и длительном лечении ревмокардита.