Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных с паническими атаками и у здоровых в зависимости от функционального состояния клеточных мембран

У 127 больных с паническими атаками легкой, средней и тяжелой степени и у 50 здоровых лиц изучен характер вегетативного реагирования по данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца с применением активной ортостатической пробы. Определялось состояние пассивного трансмембранного ионотранспорта по скорости Na+/Li±противотранспорта в мембране эритроцита. Наибольшие изменения характера вегетативного реагирования наблюдались у лиц с тяжелым течением заболевания и явлениями недостаточности как вегетативной реактивности, так и вегетативного обеспечения деятельности. Обнаружена большая напряженность симпатических влияний у больных с длительным течением заболевания при высокой скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта.

Перспективным направлением современной медицины признана профилактика различных заболеваний. Панические атаки (ПА) как наиболее яркие проявления страдания надсегментарных вегетативных структур являются предтечей или сопутствующим синдромом заболеваний, традиционно относящихся к вегетозависимым, что и определяет актуальность их изучения. Одним из методов оценки состояния напряженности симпатических и вагальных структур, а также степени церебральных влияний на нижележащие уровни служит спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) с применением активной ортостатической пробы. Это связано прежде всего с тем, что изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) — адекватная универсальная реакция человеческого организма, а ЧСС — интегративный показатель. В то же время установлена связь артериальной гипертензии, язвенной болезни, различных вегетативных синдромов с диапазонным уровнем скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта — генетически заданной характеристикой структурно функционального состояния клеточных мембран [4, 7, 8]. Высокие значения ионотранспорта отражаются на характере ответа ткани-мишени, функционального состояния синаптосом [5] и определяют особенности функционирования системы в целом как в норме, так и в патологии.

Целью нашей работы было изучение состояния вегетативных регуляторных систем по данным спектрального анализа ВСР у больных с ПА при различной скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта.

Было обследовано 127 больных с ПА обоего пола от 20 до 55 лет. Диагноз формулировался согласно критериям, отраженным в DSM-IV и МКБ-10 [12], степень тяжести ПА оценивали по рекомендации О. В. Воробьевой (1999) [3]. Были выделены группы с легкой, средней и тяжелой степенью течения ПА, а также 2 группы по длительности течения заболевания: первая — с длительностью до 6 месяцев, вторая — свыше 6 месяцев. Контролем служили 50 здоровых (отобранным согласно критериям ВОЗ) мужчин и женщин от 18 до 40 лет (группа контроля — КГ). Анализ вариабельности сердечного ритма проводился на аппарате «Кардиотехника-4000 АД» фирмы «Инкарт» (г.Санкт-Петербург).

Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье, соответствующего международным стандартам. Оценивали показатели высокочастотной части спектра, т. е. быстрые волны — HF (0,15−0,4 Гц), отражающие интенсивность парасимпатических влияний, низкочастотной части спектра, т. е. медленные волны — LF (0,04−0,15 Гц), указывающие на выраженность симпатических влияний, и очень медленные волны — VLF (0,003−0,04Гц), природа которых связана с церебральной эрготропной активацией. Больным и здоровым проводилась активная ортостатическая проба: запись осуществляли в положении лежа в течение 10 минут (исходное положение — исх.), после 10-минутной адаптации обследуемого, а также в ортостазе — на 1-й (орт.1), 5-й (орт.2), 10-й (орт.З) минутах. При анализе данных ВСР был использован подход Н. Б. Хаспековой (1996 г.), который позволяет оценивать состояние сегментарных (LF, HF) и надсегментарных (VLF) механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма.

Все обследованные, как больные с ПА, так и группа контроля, имели различные данные исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Выделены лица, у которых имеется уравновешенность симпатических барорефлекторных (LF) и вагальных (HF) механизмов регуляции вегетативного тонуса при минимальной амплитуде VLF, квалифицированные как группа с ненапряженным вегетативным балансом. У части группы прослеживалась тенденция к преобладанию церебральных эрготропных влияний, оцениваемых в спектре VLF-составляющей, при снижении активности сегментарных систем, квалифицируемая как группа с напряженным вегетативным балансом. Отдельно выделены подгруппа с преобладанием симпатических (LF) механизмов регуляции вегетативного тонуса на фоне высокой амплитуды VLF как группа с симпатикотонией (высокий уровень показателей LF в сочетании с низким уровнем HF в пределах 10% от общей мощности) и гиперсимнатикотонией (высокий уровень LF в сочетании с очень низкими показателями HF — 5% и ниже от общей мощности) и подгруппа с преобладанием вагальных механизмов (HF) на фоне низкой амплитуды VLF. Состояние пассивного трансмембранного ионотранспорта оценивалось по скорости Ка+/Li±противотранспорта в мембране эритроцита (NLC) по методу М. Canessa [13]. Анализ проводили в квартилях (кв.) распределения скорости NLC, что рассматривается как оптимальный подход к изучению клинических ассоциаций с данной характеристикой (Ослопов В.Н., 1995): I и II кв. — лица с условно низкой и средней скоростью NLC, III и IV кв. — с умеренно высокой и высокой скоростью NLC [4, 7]. Статистическую обработку полученных результатов производили по программам, разработанным в пакете SPSS 10,0, EXEL 2000, с использованием библиотеки статистических функций.

При анализе ВСР в положении больного лежа, дающего информацию об ИВТ, было выявлено, что у 39,4% пациентов имеет место напряженный вегетативный баланс. Большую часть составили лица с преобладанием тонуса симпатического отдела нервной системы (у 45,8% - симпатикотония и у 8,7% - гиперсимпатикотония), незначительную часть — больные с ваготонией (3,9%), и только у 1,6% напряжение вегетативного баланса отсутствовало. У 25,8% человек контрольной группы был напряженный вегетативный баланс, у 59,2% - симпатикотония, у 3,2% - гиперсимпатикотония, у 2,1% - ваготония, и у 12,9% здоровых лиц вегетативный баланс не был напряженным.

При распределении больных по степени тяжести выявлено, что у 53,1% обследованных была тяжелая степень течения панических расстройств (ПР), у 29,4% - легкая и у 17,5% - средняя. В группах со средним и тяжелым течением ПР преобладали лица с исходно напряженным вегетативным балансом (соответственно 40,9% и 40,3%) и симпатикотонией (соответственно 50% и 49,3%). Длительность заболевания у 81,9% больных превышала 6 месяцев (у 38,8%). У больных с ПА по сравнению с группой контроля определен достоверно более низкий уровень суммарной мощности спектра (соответственно 1152,97±78,81 мс2 и 1482,74±178,19 мс2; р<0,01), что характерно для преобладания симпатических влияний [10]. Исходный уровень всех показателей ВСР у больных с ПА был более низким (VLF: при ПА — 718,12±57,17 мс2, в контроле — 918,86±146,45 мс2, р<0,01; LF: при ПА — 273,13±20,18 мс2, в контроле — 381,44±44,77 мс2, р<0,05; эрготропных влияний у больных с синдромом вегетативной дистонии [9].

При сравнительном анализе показателей VLF, LF, HF в положении больного лежа при легкой, средней и тяжелой степени течения ПР выявлены достоверные различия (рис.1). При этом уровень показателей был тем ниже, чем тяжелее форма заболевания: VLF — 918,86±146,45 мс2, 703,33±103,97 мс2, 635,98±61,11 мс2 (р<0,05); LF — 338,05±51,04 мс2, 268,76±29,66мс2, 241,79±23,19 мс2 (р<0,05), HF — 177,19±31,94 мс2, 211,73±53,11 мс2, 138,07±15,20 мс2 (р<0,05).

При сравнительном анализе показателей в группах по длительности течения заболевания также были выявлены достоверные различия в исходном уровне VLF, LF и HF. В отдаленном периоде заболевания большая часть суммарной мощности спектра волн приходится на VLF на фоне более низких показателей LF и HF относительно больных в первые 6 месяцев заболевания: у лиц с длительностью до 6 месяцев VLF — 665,10±95,73 мс2, LF — 311,85±44,92 мс2, HF — 183,77±39,17 мс2, свыше 6 месяцев VLF — 715,16±68,53 мс2 (р<0,05), LF — 259,57±23,19 мс2 (р<0,05), HF — 158,21±17,52 мс2 (р<0,05).

По динамике показателей ВСР в течение ортостаза оценивались вегетативная реактивность (ВР) на первых минутах ортостаза и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) при длительном ортостазе. У больных с ПА в первые минуты ортостаза происходит повышение удельного веса LF с 23,65±1,25% до 36,01±2,68% (р<0,01) в группе с напряженным вегетативным балансом и с 25,08±1,15% до 37,07±2,59% (р<0,01) в группе с симпатикотонией на фоне снижения суммарной мощности, особенно в группе с гиперсимпатикотонией (с 2153,17±496,36 до 972,34±254,86; р<0,05). При этом сохраняется тенденция к снижению доли HF ниже 10%, особенно в группе с гиперсимпатикотонией (HF = 4,36 ± 0,31%), что также свидетельствует об увеличении влияния симпатической составляющей при недостаточности парасимпатического отдела нервной системы [2, 9]. Эти данные подтверждают одну из гипотез о роли парасимпатической недостаточности в патогенезе ВК [3].

Динамика показателей LF в абсолютных единицах в ходе функциональной пробы у лиц с ПА и КИ имела схожую картину на первых минутах ортостаза, но с разным уровнем значений. Отмечался подъем уровня LF с достоверными различиями по степени выраженности этих показателей от 273,13±20,18 мс2 в положении лежа до 339,39± 2,47 мс2 в орт.1 у больных с ПА, а в группе контроля — с 381,44±44,77 мс2 до 479,83±72,43 мс2 (р<0,01). При этом в контрольной группе наблюдался повторный подъем уровня LF в орт. З (до 501,61±72,82 мс2; р<0,05), а у больных, наоборот, установлена тенденция к снижению уровня медленных волн, что свидетельствует о недостаточности ВОД у больных с ПА. Выявлено снижение уровня показателей HF в первые минуты ортостаза, выраженное в большей степени у больных с ПА — с 161,73±15,39 мс2 до 85,52±10,89 мс2, в контроле — с 182,37±25,85 мс2 до 135,86±27,75 мс2; р<0,01 (рис.3).

У больных с ПР легкой и средней тяжести была схожая картина реагирования симпатической и парасимпатической составляющих, но на более низком уровне LF и HF у лиц со средней тяжестью течения ПР. Наблюдалась выраженная реакция LF на нагрузку в виде повышения уровня с последующим снижением в ходе ортостаза ниже исходного уровня в обеих группах (исходный уровень LF — 338,05±51,04 мс2, орт. 2 — 275,25±42,47 мс2 у больных с легкой степенью тяжести ПР; исходный уровень — 268,76±29,66 мс2, орт. 2 — 220,13±35,84 мс2 у больных со средней степенью ПР), что указывает на быстрое истощение симпатического отдела в этих группах. У пациентов с тяжелой степенью ПР выявлялось незначительное повышение уровня LF в функциональной пробе с последующим снижением уровня в течение всего ортостаза, что свидетельствует о снижении реактивности симпатического отдела в данной выборке больных. Определялись достоверные различия между группами больных по реагированию LF в ходе ортопробы: в начале ортостаза у больных с легкой формой ПА — 430,61±89,60 мс2, тяжелой — 284,00±26,83 мс2 (р<0,01). Анализ динамики HF у больных показал меньшую реактивность в сравнении с контролем при всех степенях тяжести ПР: значение HF в начале ортостаза в группе контроля соответствовало 135,86±22,63 мс2, в группе с легкой формой ПР — 94,58±26,15 мс2 (р<0,01), с тяжелым течением ПА — 82,52±13,13 мс2 (р<0,01). При этом видно, что чем тяжелее течение заболевания, тем ниже уровень HF (рис.4).

Оценивалась динамика LF и HF в группе с различной длительностью заболевания. У лиц с длительностью ПР до 6 месяцев и свыше 6 месяцев выявлены достоверные различия в динамике LF (в орт.1 — 45,03 ± 3,91% при длительности до 6 мес.; 34,20 ± 1,96%, в группе с длительностью заболевания свыше 6 мес. (p<0,01). Показатели HF в этих группах достоверных различий не имели (рис.5).

сердечный ритм панический атака Проводилась оценка вегетативного гомеостаза в группах с различной скоростью NLC. Установлено, что большая часть больных с ПА имели высокую и умеренно высокую скорости NLC: 1 кв. — 18%, 2 кв. — 20,3%, 3 кв. — 25,6% и 4 кв. — 36,1%. У лиц с умеренно высокой и высокой скоростью NLC преобладали симпатикотонический и гиперсимпатикотонический типы ИВТ (55,12%). У лиц в 3 кв. и 4 кв. скорости NLC с исходной гиперсимпатикотонией и симпатикотонией определялись наиболее высокие показатели VLF в конце ортостаза по сравнению с таковыми в других квартилях: у лиц с исходной гиперсимпатикотонией в 1 кв. NLC — 54,85±8,65%, а у больных в 3 кв. — 67,9±5,20% (р<0,05), VLF в 4 кв. NLC — 71,65±6,35% (р<0,01). При оценке уровня LF и HF прослеживалось снижение этих показателей в начале ортостаза у лиц с высокой скоростью NLC в группах с исходной симпатикотонией и гиперсимпатикотонией. В группе с напряженным вегетативным балансом эти показатели оставались на одном уровне. Значения LF и HF в группах с ненапряженным вегетативным балансом и ваготонией не имели достоверных различий, вероятно, в связи с малым числом людей, входящих в эти подгруппы. При сравнении показателей LF в относительных единицах внутри квартилей у больных с ПА достоверных различий не определялась гиперреактивность симпатического отдела у лиц в 3 кв. NLC.

Более тонко реакция показателей ВСР на ортостаз прослеживалась при распределении больных по группам исходя из степени тяжести, обусловленной скоростью NLC (с условно низкой и условно высокой скоростью NLC). Выявлялась различная картина реагирования симпатического отдела (LF) у лиц с низкой и высокой скоростью NLC в группах с легкой и средней формой ПР (рис. 6). Определялась выраженная реактивность в начале ортостаза у больных с легким течением ПР и высокой скоростью NLC — подъем до 587,18±204,46 мс2 в начале ортостаза по сравнению с таковым у лиц с низкой скоростью NLC — 338,49±92,39 мс2 в начале ортостаза (р<0,01). Гораздо ниже показатели были в начале ортостаза у больных со средней тяжестью течения ПР и высокой скоростью NLC (333,76±146,56 мс2) по сравнению с таковыми у лиц из этой же группы, но с низкой скоростью NLC (423,42±102,88 мс2; р<0,01). У лиц с тяжелым течением ПР наблюдалась одинаковая картина реагирования симпатического отдела без достоверной разницы в группах с высокой и низкой скоростью NLC. Анализ показателей VLF в положении больных лежа в вышеуказанных группах выявил достоверные различия у лиц с тяжелой формой ПА во всех квартилях по сравнению с группой контроля (исх. VLF в группе с тяжелой формой ПА в 1 и 2 кв. NLC — 654,41 ±76,10 мс2, в группе контроля в 1 и 2 кв.- 860,97±157,94 мс2; р<0,01).

При анализе больных с различной длительностью течения заболевания в зависимости от скорости NLC выявлены достоверные различия в реагировании LF на первых минутах ортостаза при низких скоростях NLC (у лиц с длительностью заболевания до 6 месяцев LF — 215,56±64,22 мс2, свыше 6 месяцев — 324,71±69,68 мс2, р<0,05). У больных с высокими скоростями NLC уровень LF в начале ортостаза также имел достоверные различия: более высокий в группе на первых месяцах болезни (517,71± 69,68 мс2) по сравнению с таковым у лиц с длительным течением ПР (312,26±57,39 мс2; р< 0,05). Установлен более высокий уровень VLF у лиц с длительным течением ПР (936,37±193,71 мс2) при сравнении с таковым в группе больных в начале болезни с низкой скоростью NLC (539,357±143,87 мс2; р<0,05) и, наоборот, более низкий при длительном течении ПР (655,70±68,34 мс2) в сравнении с таковым у лиц с длительностью заболевания до 6 месяцев при высокой скорости NLC (755,88±132,34 мс2; р<0,05). Такие результаты указывают на снижение ВР и грубое истощение надсегментарных вегетативных структур в отдаленном периоде заболевания у лиц с высокой скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта и, наоборот, на избыточную реактивность симпатического отдела у больных с ПА с высокой скоростью NLC в начале заболевания.

Следовательно, уровень пассивного трансмембранного ионотранспорта формирует особенности патологического вегетативного паттерна у больных с ПА и определяет необходимость для формирования алгоритмов ведения больных СВД с типичными вегетативными кризами использовать скоростные характеристики NLC, а также степень тяжести, длительность течения заболевания.