Безопасность антитромбоцитарной терапии

Хотя АСК является эффективным антитромботическим препаратом для первичной и вторичной профилактики ССЗ и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), ее применение может приводить к осложнениям со стороны желудочнокишечного тракта (ЖКТ), в редких случаях — серьезным (развитию 2−4 массивных кровотечений из ЖКТ и до 2 геморрагических инсультов на 1000 пролеченных больных на протяжении 5 лет). В связи с этим АСК для длительной первичной профилактики может быть рекомендована в том случае, если предполагаемый риск развития сердечнососудистых и цереброваскулярных катастроф превышает риск побочных эффектов.

Поэтому во избежание неоправданной фармакотерапии следует четко определить, относится ли больной к группе высокого риска, и с учетом сопутствующих заболеваний составить адекватную программу первичной профилактики независимо от того, к кому из специалистов обратился больной — терапевту, кардиологу или неврологу.

Для оценки состояния больного и выявления рисков развития сосудистых катастроф, кроме клинического, необходимо провести комплекс инструментального обследования, включающий электрокардиографию, эхокардиографию, УЗДГ сосудов головного мозга, МРТ.

В патогенезе ишемических поражений мозга, сердца, конечностей ключевую роль играют воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы, изменение скорости кровотока, активация тромбообразования. Причем тромбоциты рассматриваются как источник активного синтеза гуморальных факторов, стимулирующих одновременно процессы образования тромба и воспаление.

В процессе тромбообразования тромбоцит проходит стадии активации, высвобождения активных биологических веществ (тромбоксаны, АДФ, серотонин), агрегации и адгезии. При атеротромботическом инсульте и ИМ возникают тромботические осложнения атеросклероза, развивающиеся в области относительно молодых атеросклеротических бляшек, наиболее подверженных повреждениям и разрывам. В результате дестабилизации кровотока, особенно в суженном атеросклеротической бляшкой участке сосуда (что способствует повреждению эндотелия), происходит активация тромбообразования в виде вторичных волн агрегации и адгезии, приводящих к истощению антиагрегационного потенциала сосудистой стенки и компенсаторных возможностей системы гемостаза в целом. Поэтому совершенно оправданными являются жесткие рекомендации по вторичной профилактике инсультов статинами и антитромбоцитарными средствами, прерывающими каскад тромбообразования, восстанавливающими атромбогенную и антиагрегационную активность эндотелия сосудистой стенки [6, 8].

Систематизированный обзор результатов клинических исследований дал четкие доказательства преимуществ антитромбоцитарной терапии, использование которой позволяет уменьшить риск сосудистых эпизодов примерно на 25% [7]. С учетом предположительно длительного приема антиагрегантов в основе выбора препарата должны лежать эффективность, безопасность и оценка возможных побочных эффектов. Золотым стандартом профилактики сосудистых событий является АСК, эффект которой связан с подавлением агрегации тромбоцитов за счет необратимой блокады в них фермента циклооксигеназы1 (ЦОГ1) и почти полного подавления продукции тромбоксана А2. В малых дозах АСК, блокируя только ЦОГ1 и оставляя интактной ЦОГ2, вызывает преимущественное снижение продукции тромбоксана А2, в то время как уровень простациклина, мощного естественного вазодилататора и антиагреганта, сохраняется достаточно высоким. Кроме того, АСК оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина. Одновременно она способна активировать фибринолиз путем высвобождения активаторов плазминогена [8].

Эффективность профилактической терапии зависит от аккуратного регулярного приема больным назначенного лечения. При этом больной должен быть информирован о том, что антитромбоцитарный препарат принимается пожизненно. Причиной нерегулярного приема или отказа от терапии АСК чаще всего являются возникающие побочные эффекты со стороны желудочнокишечного тракта в виде эрозивноязвенных поражений. В настоящее время созданы новые лекарственные формы АСК с учетом защиты желудочнокишечного тракта в виде комбинации АСК и невсасывающегося антацида — гидроксида магния — в составе препарата Кардиомагнил.

Важным является цитопротективное действие антацидов, обусловленное повышением содержания простагландинов в стенке желудка (снижение уровня простагландинов в стенке желудка — основной механизм язвообразования при применении АСК) и гликопротеинов в желудочной слизи. При этом результаты специально проведенных исследований показали, что гидроксид магния в составе Кардиомагнила не влияет на всасываемость АСК [21].

Уникальные особенности Кардиомагнила позволяют увеличить приверженность больных к лечению, что является основной задачей длительного профилактического процесса.

В последнее время все чаще появляется информация о развивающейся резистентности или полурезистентности к АСК, для адекватной оценки которой, а также ее причин необходима разработка специальных тестсистем. Одной причиной резистентности является гиперхолестеринемия, увеличивающая ригидность мембран тромбоцитов, изменение атромбогенной и антиагрегационной активности эндотелия сосудистой стенки, что диктует необходимость сочетанного назначения антиагрегантов и статинов. Следует помнить также о причине «неэффективности» АСК, связанной с недостаточной приверженностью пациентов к лечению.