Ремоделирование сердца и предикторы эффективности электроимпульсной терапии при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией

Актуальность исследования.

Широкая распространенность фибрилляции предсердий (ФП) и тяжесть связанных с ней осложнений выводят эту аритмию в число наиболее актуальных проблем современной кардиологии [157]. Среди причин ФП заметное место занимает артериальная гипертензия (АГ), патогенез которой «пересекается» с патогенезом ФП, по меньшей мере, в двух точках. Одна из них — вегетативная дисфункция, роль которой в развитии АГ не вызывает сомнений [79, 16, 270, 269], другая — ремоделирование левого предсердия, обусловленное нарушением диастолической функции левого желудочка [2, 78].

Известно, что вегетативный дисбаланс и перенапряжение миокарда левого предсердия, обусловленное диастолической дисфунцией левого желудочка, повышают триггерную активность кардиомиоцитов и создают предпосылки для циркуляции волны возбуждения по предсердиям, то есть способствуют появлению и стабилизации ФП [2, 88, 116]. Это позволяет считать ФП таким же закономерным следствием АГ, каким является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).

Гемодинамическое значение ФП связано с выпадением их механической систолы, вклад которой в общую производительность сердца составляет от 10 до 15% [10, 136]. Однако роль предсердной систолы в поддержании адекватной насосной функции сердца возрастает при снижении способность желудочков к расслаблению, что характерно для большинства больных АГ с ГЛЖ. В такой ситуации выпадение предсердной систолы из-за ФП может стать причиной легочного застоя [139], что необходимо учитывать при решении вопроса о тактике ведения больных АГ с ФП, в частности, при решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма.

Решение этого вопроса в значительной мере зависит от вероятности успеха кардиоверсии и предполагаемой длительности удержания синусового ритма. Между тем специальных исследований, посвященных изучению эффективности различных подходов к лечению ФП у больных АГ, не проводилось. Имеются лишь. разрозненные и достаточно противоречивые данные, о влияниина эффективной кардиоверсии и длительность последующего удержания синусового ритма возраста больных, продолжительности пароксизма ФП [220], размера левого предсердия и скорости восстановления его систолической функции [110].

В последнее время для прогнозирования угрожающих жизни аритмий широко используется оценка турбулентности сердечного ритма — кратковременных колебаний частоты сердечных сокращений (ЧСС), возникающих после желудочковых экстрасистол [250, 122, 239, 87]. Имеются данные, что изменение турбулентности сердечного ритма после наджелудочковых экстрасистол предшествует пароксизму ФП [182, 186], что дает возможность использовать анализ «предсердной» турбулентности для прогнозирования длительности удержания синусового ритма. Однако в целом вопрос о возможности использования показателей турбулентности сердечного ритма при предсердной эктопии для прогнозирования рецидивов ФП представляется очень мало изученным.

Резюмируя вышеизложенное, следует признать, что вопрос о патогенетическойсвязи АГ и ФП, о влиянии выпадения систолической функции предсердий на состояние сердца и возможностях использования его структурно-функциональных характеристик для прогнозирования эффективности кардиоверсии остаются недостаточно изученными. Научная и практическая актуальность поиска ответов на, перечисленные вопросы не вызывает сомнения, чем и определяется необходимость продолжения исследований в этой области.

Цель исследования.

Изучить особенности ремоделирования сердца при ФП у больных АГ, влияющие на эффективность кардиоверсии и длительность удержания синусового ритма.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность электроимпульсной терапии при ФП у больных АГ, и сроки удержания синусового ритма после его восстановления.

2. Выявить особенности ремоделирования сердца характерные для больных АГ с постоянной формой ФП.

3. Изучить особенности ремоделирования сердца и вегетативной регуляции его деятельности у больных АГ с персистирующей ФП, различающихся длительностью удержания синусового ритма после успешной электрической кардиоверсии.

4. Исследовать динамику структурно-функционального состояния левого предсердия на протяжении 2 недель после успешной кардиоверсии.

5. Выявить предикторы успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

6. Выявить предикторы длительности сохранения синусового ритма после кардиоверсии у больных АГ с персистирующей ФП.

Научная новизна исследования и его результатов.

В настоящем исследовании впервые предпринята попытка изучения влияния особенностей ремоделирования сердца и вегетативнойрегуляции его деятельности на' эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и длительность последующего удержания синусового ритма. Впервые для оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности у данной категории больных использовано определение показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердным экстрасистолам. Впервые изучены изменения структурно-функционального состояния левого предсердия и его ушка на протяжении двух недель после успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

Впервые показано, что предиктораминизкой эффективности электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ служат дилатация левого желудочка, нарушение его систолической функции, резкое увеличение объема левого предсердия, увеличение диаметра его ушка и повышение давления в легочной артерии.

Впервые установлено, что предикторами раннего рецидива ФП после успешнойэлектрическойкардиоверсии у больных АГ являются, нарушение диастолической функции левого желудочка, значительная дилатация левого предсердий, не уменьшающаяся после восстановления синусового ритма, и вегетативная дисфункция, проявлением которой служат патологические значения показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердной эктопии.

Впервые показано, что у больных АГ с персистирующей ФП после успешной кардиоверсии отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии, восстановление его сократительной функции и возрастание скорости изгнания крови из ушка левого предсердия. Однако уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка происходит только у больных с последующим длительным удержание синусового ритма.

Практическое значение результатов исследования.

Результаты проведенного исследования позволили разработать четкие критерии прогнозирования успеха электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и вероятности длительности удержания синусового ритма.

Доказано, что на высокую вероятность успешной кардиоверсии указывают длительность АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка и выраженной дилатации предсердий. На высокую вероятность сохранения синусового года более полугода указывает нормальная диастолическая функция левого желудочка.

Использование указанных прогностических признаков в практической работе может существенно повысить эффективность лечения больных АГ с персистирующей ФП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Низкая эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ ассоциируется с дилатацией и нарушением систолической функции левого желудочка, резким увеличеним объема левого предсердия, увеличением диаметра его ушка и повышением давления в легочной артерии.

2. После успешной кардиоверсии у всех больных АГ с персистирующей ФП отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии и восстановление его сократительной функции, а у больных с последующим длительным сохранением синусового ритма — уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка.

3. Патологические показатели турбулентности сердечного ритма, рассчитанные по предсердным эктопиям в первые сутки после успешной кардиоверсии отмечаются у больных АГ с высокой вероятностью развития раннего рецидива ФП.

выводы.

1. При ФП у больных АГ электроимпульсная терапия, эффективна более чем в 80% случаев. У половины больных (49%) в течение полугода после успешной электрической кардиоверсии развивается рецидив ФП.

2. Для больных АГ с постоянной формой ФП характерны дилатация левого желудочка, нарушение его систолической функции, резкое увеличение объема левого предсердия, увеличение диаметра его ушка и повышение давления в легочной артерии.

3. Для больных АГ с персистирующей ФП и коротким периодом удержания синусового ритма характерны нарушение диастолической функции левого желудочка, значительная дилатация" левого предсердий, не уменьшающаяся после восстановления синусового ритма, и вегетативная дисфункция, проявлением которой являются патологические значения показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердной эктопии.

4. В течение 2 недель после успешной кардиоверсии у больных АГ с персистирующей ФП отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии, восстановление его сократительной функции и возрастание^ скорости изгнания крови из ушка левого предсердия. Наряду с этим у больных с длительным удержанием синусового ритма отмечается уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка.

5. При ФП у больных АГ на высокую вероятность (95% и более) успешной кардиоверсии указывают длительность АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка и выраженной дилатации предсердий. На низкую вероятность (менее 15%) восстановления синусового ритма указывает продолжительность пароксизма ФП более года.

6. После успешной кардиоверсии на высокую вероятность (95% и более) сохранения синусового года более полугода указывает нормальная диастолическая функция левого желудочка, а на высокую вероятность раннего рецидива ФП — объем левого предсердия более 82 мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При решении вопроса о восстановления синусового ритма при ФП у больных АГ следует учитывать, что вероятность успешной электрической кардиоверсии превышает 95% при длительности АГ менее 10 лет, отсутствии гипертрофии и дилатации левого желудочка, объеме левого предсердия менее 100 мл, диметре его ушка менее 2 см и объеме правого предсердия менее 82 мл. При продолжительности пароксизма ФП более года вероятность восстановления’синусового ритма не превышает 15%.

2. После успешного восстановления синусового ритма у больных АГ вероятность развития рецидива ФП в ближайшие 6 месяцев превышает 90% при скорости распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка менее 58,5 см/с, объеме левого предсердия более 82 мл и правого предсердия более 62 мл. Таким больным целесообразно назначать профилактическую антиаритмическую терапию.

3. Перечисленные выше показатели следует определять после восстановления систолической функции предсердий, то есть не раньше третьего дня после проведения электрической кардиоверсии.

4. Для оценки вероятности развития раннего рецидива ФП у больных АГ может быть использовано определение показателя турбулентности синусового ритма, рассчитанного по предсердным эктопиям в период от 8 до 16 часов после кардиоверсии. Если в это время ТБ < 4 мс/ЯЛ, то вероятность развития рецидива ФП в ближайшие полгода превышает 90%.