Аллергия к препаратам инсулина

Аллергия к препаратам инсулина

Аллергические реакции на инсулин встречались чрезвычайно часто в прошлые годы при применении животных плохо очищенных инсулинов. По мере улучшения способов очистки и производства свиного инсулина частота этих реакций стала заметно уменьшаться. В последние годы они наблюдаются достаточно редко благодаря переходу на высококачественные человеческие инсулины. При этом наиболее частой причиной аллергии являются вещества, замедляющие всасывание и пролонгирующие действие инсулина — протамин, цинк и т. д., так что наиболее часто в настоящее время встречается аллергия к пролонгированным препаратам инсулина. Однако в отдельных случаях аллергические реакции появляются на простой (человеческий) инсулин, что является, вероятно, отражением общей аллергии организма. Аллергия к инсулину нередко сочетается с локальными атрофиями. Она чаще наблюдается у людей, склонных к развитию аллергических реакций на другие лекарственные препараты, например, антибиотики. Симптомы инсулиновой аллергии появляются обычно не менее чем через 7 дней от начала лечения инсулином. Наиболее часто они регистрируются через 6 мес. от начала инсулинотерапии, особенно у пациентов, получавших инсулин по тем или иным причинам непостоянно. У детей это может быть связано с ремиссией заболевания либо при отказе родителей от инсулина в надежде «вылечить диабет средствами нетрадиционной медицины». Повторное введение инсулинового антигена в сенсибилизированный организм может вызвать реакцию гиперчувствительности к инсулину вплоть до генерализованной аллергии.

Различают местные аллергические реакции на инсулин и общую генерализованную аллергию.

Местная аллергическая реакция проявляется в виде отечности кожи, гипиремии, уплотнения, зуда, иногда боли в месте инъекции инсулина.

По своим проявлениям выделяют три типа кожной аллергической реакции на инсулин: реакция немедленного типа, реакция замедленного типа и местная анафилактическая реакция (феномен Артюса).

Местная аллергическая реакция немедленного типа встречается наиболее часто и появляется непосредственно после введения инсулина в виде жжения, непреодолимого зуда, покраснения, припухлости и уплотнения кожи. Эти симптомы нарастают в последующие 6 часов и сохраняются в течение нескольких суток. Иногда местная аллергия может появляться в более мягкой форме в виде маленьких подкожных узелков, не видимых на глаз, но определяемых при пальпации. Основу реакции составляет неспецифичное воспаление, развитие которого опосредовано иммунитетом — иммуноглобулинами класса IgЕ и IgG.

Местная реакция замедленного типа наблюдается значительно реже. Она проявляется теми же симптомами, что и реакция немедленного типа, но через 6−12 часов, достигает максимума через 24−48 часов и длительно сохраняется в виде плотного инфильтрата. Это высокоспецифичная к вводимому антигену реакция гиперчувствительности с активацией клеточного иммунитета. Клеточную основу инфильтрата составляют лимфоциты, моноциты и макрофаги. Феномен Артюса наблюдается чрезвычайно редко и представляет собой реакцию промежуточного типа, в основе которой лежит экссудативно-геморрагическое воспаление. Клинически оно проявляется через 18 часов после инъекции отеком, уплотнением и резкой гипиремией кожи, которая постепенно приобретает багрово-черную окраску. Через несколько часов может начаться обратное развитие процесса либо прогрессирование его вплоть до некроза пораженного участка кожи с последующим рубцеванием. Развивается в большинстве случаев при внутрикожном попадании инсулина. Эти реакции имели более 50% больных, получавших плохо очищенные инсулины, и менее 2% больных, получающих современные высококачественные инсулины.

Местные аллергические реакции на инсулин могут сопровождаться ухудшением показателей углеводного обмена и увеличением потребности в инсулине. По многочисленным наблюдениям, через 1−3 мес. аллергические реакции на инсулин в большинстве случаев спонтанно исчезают. Тем не менее, при их появлении необходимо попытаться подобрать инсулин лучшего качества, к которому отсутствует аллергия. При подборе препарата может использоваться внутрикожная проба на гиперчувствительность с различными инсулинами. В случае аллергии на пролонгированный инсулин целесообразна замена его на инсулин с другими пролонгирующими соединениями. В этой ситуации также возможен временный перевод на дробное введение инсулина только короткого действия.

Определенные сложности возникают при появлении аллергии на человеческие инсулины короткого действия, особенно полученные генно-инженерным способом, поскольку лучшей альтернативы им не было. Подобное наблюдение имелось в нашей практике, когда у 9-летней пациентки, страдавшей диабетом в течение 3 лет, появилась аллергия по типу реакции немедленного типа на актрапид. Поначалу непостоянные аллергические реакции стали появляться практически на каждую инъекцию. Это сопровождалось декомпенсацией углеводного обмена и увеличением суточной дозы инсулина с 30 до 42 ед. При попытке перевода больной на Хумулин Р наблюдалось усиление аллергии. Назначение антигистаминных препаратов давало лишь временный эффект. Удачной оказалась попытка перевода девочки на аналог человеческого инсулина Хумалог, который она получает уже на протяжении двух лет без рецидива аллергии к инсулиновым препаратам. У больной снизилась потребность в инсулине до исходной, стабилизировалось течение диабета. Это наблюдение подтверждает заключение, что в качестве антигена может выступать сама молекула инсулина. При этом аналоги человеческого инсулина могут использоваться при подборе препарата, не вызывающего аллергии.

В ряде случаев при местных аллергических реакциях помогает назначение антигистаминных препаратов, а также местное применение глюкокортикоидных препаратов.

Нельзя вводить антигистаминные препараты в одном шприце с инсулином из-за их несовместимости. Местные инъекции глюкокортикоидов в малых дозах вместе с инсулином у небольшой части больных дают положительный противоаллергический эффект.

Аллергическая реакция на инсулин встречается менее чем у 0,05% госпитализированных больных и почти не наблюдается в детском возрасте. Клиническая картина в зависимости от тяжести может быть представлена разнообразной симптоматикой, начиная с аллергической кожной сыпи, резкой слабости, лихорадки, сердцебиения и кончая сосудистым отеком и спазмом бронхов. Острый анафилактический шок с респираторным и сосудистым коллапсом может наблюдаться как крайняя степень генерализованной аллергии. В отдельных случаях клиническая картина сходна с проявлениями сывороточной болезни: артралгии, миалгии, лихорадка, головная боль, гастроинтестинальные симптомы. При этом могут наблюдаться аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, а также гемолитическая анемия.

При возникновении генерализованной аллергической реакции необходимо установление антигена, которым может быть не обязательно инсулин. Внимательно собранный анамнез, временной анализ употребления других лекарственных препаратов поможет выбрать правильное направление поиска. При необходимости может быть проведена внутрикожная проба с инсулином.

При этом пациентам вводится очищенный бычий, свиной и человеческий инсулина, в начальной дозе 0,001 ед. в 0,02 мл изотонического раствора хлористого натрия, при отсутствии местной реакции — 0,1 ед, затем 1 ед. При отсутствии ответа может быть сделан вывод, что другой аллерген, но не инсулин, вызвал симптоматику.

Лечение генерализованной реакции зависит от степени ее выраженности. В легких случаях (сыпь на коже без ухудшения общего состояния) — срочная замена инсулина на более очищенный, по возможности, человеческий инсулин. В более тяжелых случаях необходима срочная госпитализация для проведения десенсибилизирующей терапии.

Десенсибилизация проводится либо специально приготовленными для этой цели наборами, либо готовящимися самостоятельно растворами свиного или человеческого инсулина так, чтобы первая доза составляла 0,001 ед в 0,1 мл изотонического раствора хлористого натрия, затем, с 30-минутным интервалом — 0,002−0,004−0,01−0,02−0,04−0,1−0,2−0,4−1-2 и 8 ед. Первые две дозы вводятся внутрь кожи, остальные — подкожно. Если появляется локальная аллергическая реакция, необходимо вернуться на 2 разведения назад, а затем продолжать в том же порядке. Если у пациента имеется реакция на первую инъекцию, нужно начинать десенсибилизацию с разведения 0,0001 ед. Эта процедура дает результат у 94% больных. Во время десенсибилизации нельзя вводить глюкокортикоидные или антигистаминные препараты, так как они могут маскировать местную аллергическую реакцию. Однако эти средства и адреналин в готовом для употребления виде должны находиться рядом на случай развития анафилактических реакций.

Механизм десенсибилизации не совсем ясен. Предполагается, что происходит истощение медиаторов гиперчувствительности для большинства клеток и базофилов. инъекция инсулин аллергия На протяжении процесса десенсибилизации падает уровень циркулирующих инсулин — специфических IgG.

После десенсибилизации пациент переводится на постоянные инъекции инсулина.

Важно не допускать пропуска в их введении, чтобы не вызвать рецидива аллергии и необходимости проведения повторной десенсибилизации. Пациентов, у которых десенсибилизация невозможна либо не дала желаемого эффекта, лечат антигистаминными или глюкокортикоидными препаратами, либо теми и другими в комбинации.