Закрытая черепно-мозговая травма. 
Перелом орбиты глаза

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст: 33 лет Пол: мужской Семейное положение: женат Национальность: русский Образование: среднее специальное Место постоянного жительства:

Профессия: специалист АО «Акмола Феникс».

Дата поступления в больницу: 22 ноября 2014 года ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, головные боли, отеки на лице. Температура была в течении 5 дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

anamnesis morbi.

Поступил в больницу 22 ноября, вследствие драки, ударом тупым металлическим предметом. Ему выполнили рентген головы и назначено лечение. Был госпитализирован в хирургическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

anamnesis vitae.

Место рождения: родился в Целиноградский районе, село Малиновка. Бытовые условия детства хорошие. Болел редко.

Трудовой анамнез. По профессии специалист АО «Акмола Феникс». На данный момент не работает.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Семейный анамнез: женат, есть ребенок.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает грипп, Вирусный гепатит В. Туберкулез, венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

Соматический статус Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост — 188 см. Вес — 90 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка ровная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений.

Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме, конфигурация их не изменена. Отёки на лице. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.