Anamnesis vitae. 
Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Родился в г 25 августа 1954 года. Материально-бытовые условия в детстве хорошие. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо, закончил 11 классов. В 18 лет пошел в армию, затем получил высшее образование в университете ИГУ. Работает Питается регулярно, разнообразно. Есть двое детей.

Вредные привычки: курит с 16 лет (44 года), выкуривает по пачке сигарет в день, индекс курильщика-44. Из перенесённых заболеваний отмечает порок сердца, дистрофию левого желудочка, хорею, бронхит. Травмы голеностопного и коленного сустава, так как занимается футболом. Операции, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, туберкулёз, онкологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Аллергоанамнез: реакции на анальгин.

Наследственность отягощена: отец умер от ИБС в возрасте 50 лет, мать болела гипертонической болезнью, у брата ИБС.

Status praesens objectives

Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное; пациент общителен. Телосложение правильное, гиперстеник. 174 см, вес 85 кг. ИМТ 28,08, избыточная масса тела.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны.

Затылочные, околоушные, подбородочные, задние шейные, надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Пальпируется подчелюстной лимфоузел слева, 0,3 см в диаметре, единичный, не спаян с кожей, безболезненный. Пальпируются передние шейные лимфоузлы, 2 по 0,5 см в диаметре, не спаяны с кожей, безболезненные.

Степень развития мышц обычная, атрофии мышц нет, тонус мышц в норме. Болезненности мышц при пальпации нет.

Суставы внешне не изменены, болезненности и крепитации при движениях нет, активные и пассивные движения в полном объёме.

Обследование дыхательной системы Наружный нос нормальной формы, дыхание не затруднено. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет.

Форма грудной клетки нормальная, гиперстеническая, эпигастральный угол 100^о. Западений и выпячиваний межрёбрных промежутков нет. Лопатки расположены симметрично, прилегают плотно. смешанный тип дыхания. На момент поступления ЧДД 16 в минуту. На момент курации ЧДД 16 в минуту, дыхание ритмичное, глубокое.

Болезненности при пальпации грудной клетки не отмечено. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожаниена симметричных участках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.

При топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких: спереди слева и справа — на 3 см выше ключицы, сзади слева и справа на уровне остистого отростка C_VII.

Ширина полей Кернига слева 6 см, справа — 5 см.

Нижние границы лёгких:

Подвижность нижнего лёгочного края справа и слева — 7 см.

При аускультации лёгких: дыхание в лёгких везикулярное.

Обследование органов сердечно-сосудистой системы Область сердца видимо не изменена. Видимой пульсации нет.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии слева: сильный, разлитой, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины .

Левая — совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя — по левой окологрудинной линии в III межребрье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — на один см правее левого края грудины в IV межребрье.

Левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Верхняя — по левой окологрудинной линии в IV межреберье.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины во втором межреберье.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет. Второй тон ослаблен на аорте.

Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, в точке Боткина-Эрба, во 2 м межреберье слева, в яремной впадине.

Пульс на обеих лучевых артериях симметричный, правильный, удовлетворительного наполнения, повышенного напряжения. Дефицита пульса нет. Частота пульса 61 в минуту.

АД на правой и левой руках при поступлении 145/100. На момент курации — 110/70.

Обследование органов системы пищеварения Язык нормальной величины и окраски, обложен беловатым налётом. Задняя стенка глотки несколько гиперемирована.

Форма живота обычная, живот симметричен. Грыжевые выпячивания не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягких, безболезненный.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:

• 1) В правой подвздошной области определяется эластический тяж, безболезненный, урчащий.
• 2) В левой подвздошной области определяется эластический тяж, безболезненный, не урчащий.
• 3) В боковых областях пальпируются безболезненные эластические тяжи.
• 4) Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Видимых изменений области печени нет, печень не выходит из-под края рёберной дуги. Верхняя граница печени располагается на уровне VI ребра по правой среднеключичной линии.

Нижние границы печени:

по правой среднеключичной линии нижний край рёберной дуги,.

по передней срединной линии — на границе верхней и средней третей расстояние между пупком и мечевидным отростком,.

по левой рёберноё дуге — на уровне левой парастернальной линии.

Перкуссия печени по Курлову 9/8/7.

При пальпации нижний край печени гладкий, эластический, безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги.

Желчный пузырь при пальпации безболезненный.

Длинник селезёнки располагается по X ребру, 7 см, поперечник — 6 см. Селезёнка не пальпируется. Верхняя граница — по IX ребру, нижняя граница — по XI ребру по средней подмышечной линии.

Обследование органов мочевыделительной системы Поясничная область видимо не изменена. Почки не пальпируются. Болевые точки почек и мочеточников безболезненные. Симптом поколачивания (неполный симптом Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не выходит из-под края лобкового симфиза.

Обследование эндокринной системы Щитовидная железа видимо не увеличена, при пальпации гипертрофии не выявлено. Кожные покровы сухие.

Обследование нервной системы Лицо симметрично, слух удовлетворительный, речь, чтение, походка и письмо не нарушены. Гиперкинезов нет. Нарушений чувствительности нет.

Предварительный диагноз Основной: Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Сопутствующий: ГБ 3ст. Риск 4.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIA, 2 ФК.