Актуальность темы
Гнойно-септические заболевания по-прежнему занимают важное место в структуре детской хирургической патологии. Для этих заболеваний характерно тяжёлое, с быстрой сменой клинической картины течение, частые осложнения и значительное число неблагоприятных исходов (40, 3 9, 76, 33, 100, б, 7, 9, 8, 1, 79, 32, 37, 90, 227, 197, 213, 110, 137, 144, 215, 183).
Согласно литературным данным, летальность при гнойно-септических заболеваниях остаётся сравнительно высокой и составляет, например, при деструктивной пневмонии от.1,3% до 3% (77, 51, 30, 60, 12, 28) — при остром гематогенном остеомиелите — от 8% до 11% (16, 35, 38, 53, 91, 8, 9, 137, 144, 215) — при осложнённых аппендицитах — от 0,4% до 1,3% (62, 41, 7, 9, 8, 245) .
Сочетание вирулентности возбудителей гнойной хирургиче-. ской инфекции с серьёзно ограниченными защитными свойствами детского организма обусловливают тяжесть заболевания, связанную не только с развитием местного гнойно-воспалительного процесса, но и с появлением патологических изменений в других жизненно важных органах," что приводит к синдрому полиорганной недостаточности, под которой принято понимать универсальное поражение органов агрессивными медиаторами с изначальной доминантой симптомов, отражающих дисфункцию той или иной жизнеобеспечивающей системы (31, 80, 43, 59, 70, 56, 48, 64, 66, 78, 96, 44, 191, 227, 110, 144).
Для патогенеза гнойно-воспалительного процесса особенно характерно морфо-функциональное страдание таких жизнеобеспечивающих систем, как сердечно-сосудистая, дыхательная, моче-выделительная, иммунокомпетентная, свертывающая и противо-свертывающая система, а также поражение печени и церебральные нарушения с дестабилизацией в системе гомеостаза.
Скорость развития полиорганных нарушений прямо зависит от вирулентности микробов и их количества, от состояния естественной сопротивляемости организма к инфекций, от исходной системной и органной устойчивости, которая может быть снижена сопутствующей патологией.
С учетом отмеченных факторов Саггзсо et а1., (1986) выделяют первую латентную стадию, для которой характерно отсутствие клинических признаков функциональных нарушений жизненно важных органов и систем.
Во вторую стадию имеют место гемодинамические расстройства, гипоксия, азотемия, гипербилирубинемия, лейкоцитоз и' лимфопения.
Третья стадия характеризуется присоединением тромбоге-моррагического синдрома, гипергликемии и метаболического ацидоза. .наконец, при" четвёртой стадии полиорганной недостаточности, как отмечают эти авторы, имеющиеся нарушения довольно стойки, а сама стадия носит название необратимой (126).
Характер патологического процесса, его течение и исход напрямую зависят от активности свёртывающей системы и состояния фибринолитического потенциала организма.
После воздействия эндотоксина вирулентного микроба на стенки сосудов и их разрушения свёртываемость крови ускоряется. Повышается адгезивность и агрегация тромбоцитов, создаются условия для быстрого образования у места повреждения сосудистой стенки тромбоцитарных агрегатов и тромбина, образование тромба. Одновременное повышение фибринолитической активности препятствует образованию тромбов в других сосудах и обеспечивает лизис сгустков вдали от места повреждения.
Изменения в состоянии протеолитической системы организма, вероятно, имеют одно из решающих значений в развитии и течении патологического процесса при гнойно-септических заболеваниях (68, 69, 49, 50, 2, 11, 22, 71, 72, 13, 97, 15, 14, 212, 141) .
Широкое введение в практику показателей состояния фибри-нолитического¦ потенциала организма с диагностической и прогностической целью, применение тромболитической терапии позволило значительно улучшить результаты лечения некоторых заболеваний (17, 19, 23, 25, 86, 34, 29, 89, 45, 46, 93, 87, 88, 26, 94, 79, 145, 186, 188, 205, 184).
Взаимосвязь изменений показателей фибринолитической системы с формой, стадией заболевания и его течением в литературе освещены в виде единичных сообщений отрывочного и противоречивого характера (63, 95, 98, 65, 99, 88, 101, 257, 212, 199, 259, 204, 193, 224, 233, 237) .
В доступной нам литературе мы не встретили данных об изменении уровней содержания плазминогена, плазмина и антитрип-синовой активности в сыворотке крови или в патологических жидкостях при гнойно-септических заболеваниях у детей.
Нам показалось интересным изучить динамику изменений активности показателей фибринолитического потенциала и возможность её применения для диагностики и прогнозирования течения таких заболеваний как острый аппендицит, острая деструкция лёгких и острый гематогенный остеомиелит у детей.
Таким .образом, частота, тяжесть течения, значительные трудности в лечении гнойно-септических заболеваний у детей, недостаточная освещённость в литературе изменений показателей фибринолитического потенциала при этих заболеваниях и отсутствие чётких диагностических и прогностических критериев этих патологических состояний определили актуальность предпринято—го исследования.
Цель работы: Улучшение результатов диагностики, прогно-. зирования течения и лечения гнойно-септических заболеваний у детей на основе изучения характера изменений показателей фиб-> ринолиза при данной патологии.
Задачи исследования:
1. Изучить изменения уровней плазмина, антитрипсиновой активности и плазминогена в сыворотке крови условно здоровых детей в зависимости от возраста и пола;
2. Определить взаимозависимость изменений показателей фибринолиза у детей с различными формами внутрилёгочной деструкции, лёгочно-плевральными осложнениями и различной степенью тяжести интоксикации заболевания/.
3. Изучить взаисозависимость изменений показателей фиб-ринблиза у детей с септико-пиемической, местной формами остporo гематогенного остеомиелита и различной степенью тяжести интоксикации заболевания;
4. Выявить изменения показателей фибринолиза у детей с катаральной, флегмонозной, ганренозной формами аппендицита (и с их осложнениями) и их взаимозависимость с различной степенью тяжести интоксикации заболевания;
5. Изучить особенности изменений показателей фибринолиза у детей первого года жизни с гнойно-септическими заболеваниями .
Новизна исследования:
• впервые будут получены референтные интервалы исследуемых показателей у соматически здоровых детей в зависимости от-возраста;
• впервые будет выявлена взаимосвязь изменений показателей фибринолитической системы и форм, стадий заболевания и степени тяжести интоксикации при острой деструкции лёгких,• остром гематогенном остеомиелите и остром аппендиците у детей;
• впервые будут выявлены особенности изменений параметров фибринолиза у детей в возрасте до 1 года с гнойно-септическими заболеваниями;
• впервые будут выработаны критерии дифференциальной диагностики, степени тяжести интоксикации и прогноза гнойно-септических заболеваний у детей в зависимости от динамики изменений показателей фибринолитической системы.
Практическая ценность работы: определение изменений уровней плазмина, плазминогена и антитрипсиновой активности позволят дать более объективную оценку степени тяжести интоксикационного процесса у детей с гнойно-септическими заболеваниями. Эти изменения могут быть критериями дифференциальной диагностики форм заболевания, позволят прогнозировать его течение в различные стадии заболевания и своевременно корреги-ровать проводимую терапию.
Основные положения, выносимые на защиту:
• у детей до 1 года показатели фибринолитического потенциала резко отличаются от детей более старшего возраста;
• исследуемые показатели фибринолиза не имеют половых и возрастных отличий, кроме содержания в крови плазминогена, который имеет положительную возрастную динамику;
• степень угнетения фибринолиза при гнойно-септических заболеваниях у детей в принципе не зависит от нозологической формы, а связана со степенью тяжести интоксикацииклинико-морфологические формы острого аппендицита у детей прямо связаны со степенью угнетения фибринолиза;
• исследование показателей фибринолиза у детей с гнойно-септическими заболеваниями имеют практическую ценность для диагностики, прогнозирования течения заболевания и выработки «адекватного» «лечения 7. '. :
Внедрение результатов работы в практику: методы исследования внедрены в практику работы клинической лаборатории и лаборатории реанимации Областной детской клинической больницы. Подготовлены к печати методические рекомендации. Апробация работы: результаты исследования доложены на итоговой научно-практической конференции АГМА в 2003 году, на заседании Астраханского научного общества хирургов.
Публикации: по результатам исследования опубликовано 7 научных статей в центральной и местной печати. Структура и объём работы:
Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы
включает 2 61 источник, из них 101 отечественных и 160 иностранных. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 27 рисунками.
Выводы.
1. Уровни активности плазмина, антитрипсиновой активности и уровни плазминогена во всех возрастных группах условно здоровых детей не имеют половых различий. Возрастную динамику имеет только содержание плазминогена. У детей первого года жизни имеются существенные различия в значениях показателей фибринолитического потенциала по отношению к другим возрастным группам.
2. Степень угнетения фибринолиза у детей с острой деструкцией лёгких во всех возрастных группах не зависит от присоединения. лёгочно-плевральных осложнений. Снижение уровня плазминогена и повышение активности влазмина и антитрипсиновой активности при инфильтративной стадии указывают на начинающийся процесс абсцедирования лёгочной ткани.
3. При септико-пиемической форме острого гематогенного остеомиелита степень угнетения фибринолиза значительно выше,. чем при местной форме.
4. При остром аппендиците степень угнетения фибринолиза напрямую связана с выраженностью деструктивных изменений в червеобразном отростке.
5. У детей первого года жизни при гнойно-септических заболеваниях угнетение фибринолиза не зависит от вида заболевания.
6. Угнетение фибринолиза у детей при гнойно-септических заболеваниях во всех возрастных группах зависит от степени тяжести интоксикации.
Практические рекомендации.
1. При определении показателей фибринолиза у детей следует учитывать, что:
• половые различия отсутствуют;
• возрастную динамику у детей от 1 до 15 лет имеет только содержание плазминогена в крови;
• оно с возрастом статистически достоверно увеличивается;
• у детей первого года жизни активность плазмина и плазминогена значительно повышены по сравнению с детьми более старшего возраста.
2. Для предотвращения процессов абсцедирования при резком угнетении фибринолиза у детей с инфильтративными формами острой деструкции лёгких показано проведение более активной терапии, включающей инвазивные методы.
3. Сохраняющееся угнетение фибринолиза у детей с острым гематогенным остеомиелитом даже в стадии стабилизации клинических проявлений требует продолжения активной консервативной терапии до нормализации показателей фибрино-литической системы для предотвращения перехода процесса в хроническое течение.
4. Катаральная форма аппендицита сопровождается отсутствием изменений параметров фибринолитической активности.
5. При деструктивных формах аппендицита степень угнетения фибринолиза может быть дополнительным критерием активности послеоперационной терапии флегмонозной и гангренозной форм.
