Принципы лечения гнойных ран

Принципы лечения гнойных ран

Рана — механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

• 1. По характеру повреждения тканей:
  • — огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозженная, рваная, укушенная, скальпированная.
• 2. По глубине:
  • — поверхностные
  • — проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
• 3. По причине:
  • — операционные, стерильные, случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

• 1. Характер и степень повреждения тканей.
• 2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.
• 3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 в 5 ст.(100 000) микробных тел на 1 грамм ткани.

Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

Но «критический» уровень может быть и низким. Так, при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10 000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) — достаточно 10 в 3ст. (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процессэто сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза — фаза воспаления;
• 2 фаза — фаза регенерации;
• 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации.
• 1 фаза — фаза воспаления — делится на 2 периода:

А — период сосудистых изменений;

Б — период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

• 1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
• 2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
• 3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
• 4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

• 2 фаза — фаза регенерации — это формирование грануляций, т. е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
• 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

Выделяют:

• 1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6−8 суток. Операционные раны — первичным натяжением.
• 2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
• 3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

ЛЕЧЕНИЕ РАН:

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

• 1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) — при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
• 2. Вторичная хирургическая обработка раны — по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.

В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:

• 1. раннюю ХОР — выполняют в течении первых 24 часов, цель — предупреждение инфекции;
• 2. отсроченная ХОР — выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
• 3. поздняя ХОР — производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков — после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

• 1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резаную;
• 2. иссечение краев и дна раны;
• 3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).

ХОР завершается наложением швов.

Различают:

• 1. первичный шов — сразу после ХОР;
• 2. отсроченный шов — после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24−48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
• 3. вторичный шов — после очищения гранулирующей раны спустя 10−12 суток.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе — воспаления — рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения:

• 1. Удаления гноя и некротических тканей;
• 2. Уменьшение отека и экссудации;
• 3. Борьба с микроорганизмами;

МЕТОДЫ:

• 1. Дренирование ран: пассивное, активное.
• 2. Гиперт. р-ры:

Наиболее часто применяется хирургами 10% раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3−5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4−8 ч. после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолиновой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/бтетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей — Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10−15 раз, и длится в течении 20−24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

4. Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4−6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4−5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24−48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают достаточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон — препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5−1%); диоксидин 0,1−1%, р-р гипохлорид натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи: 1. Противовоспалительное лечение.

• 2. Защита грануляций от повреждения
• 3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• а) мази: метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• б) препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• в) применение лазера — в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин — желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т. е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• а) искусственной кожей
• б) расщепленным перемещенным лоскутом
• в) шагающим стеблем по Филатову
• г) аутодермопластика полнослойным лоскутом
• д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

рана инфекция рубцевание.