Основным условием эффективности лечения кариеса зубов и его осложнений является полное иссечение измененных тканей с последующим замещением дефекта (65). В отличие от ситуации 80-х годов композиционные пломбировочные материалы стали основными материалами выбора в большинстве клинических случаев, практически вытеснив цементы и амальгамы (1, 59, 81,). Эти материалы позволяют восстанавливать зубы с использованием методов пломбирования, реставрации, изготовления прямых и непрямых вини-ров, вкладок и искусственных коронок (32,43).
Современные композитные пломбировочные материалы позволяют восстановить функциональные и эстетические параметры зуба непосредственно в полости рта в одно посещение (37,48,59,74,106). Тем не менее, после реставрации зубов такими материалами возможны изменения цвета пломбы, появления краевого прокрашивания по границе «ткани зуба — композит», нарушения краевого прилегания (6, 7, 39,62, 75).
Исследования качества реставраций, прослеженные в сроки от 3-х до 10 лет, показали, что до 9% из них требуют замены, а около 30% нуждаются в коррекции цвета и полировании (75,96,102,107). Состояние восстановленных зубов в отдаленные сроки наблюдения зависит как от используемого материала и «возраста» реставрации (7,74,107), так и в большей мере от выполнения врачом инструкции по работе с конкретным композитным материалом и соблюдения пациентом рекомендаций (62). Большое значение играет хорошая адгезия к эмали и дентину. Это является обязательной предпосылкой для клинического успеха. Адгезия к эмали считается клинически стабильной и надежной, потому что протравливание 3040% ортофосфорной кислотой изменяет микрорельеф эмали, который обеспечивает проникновение мономеров и впоследствии создает надежную микромеханическую фиксацию (118,161,178). Дентин в этом отношении является непредсказуемым субстратом для адгезии вследствие таких факторов, как ту-булярная структура, высокое содержание органического вещества и воды (161). На сегодняшний день для решения проблемы бондинга к дентину рекомендуется обработка различными кислотами, улучшающая пенетрацию реактивных молекул праймера в более или менее декалыщнированную поверхность дентина (156). Такие растворители как ацетон, спирт, а также и вода, часто используются как носители активных мономеров, формирующих тесный контакт с коллагеновой сетью и слоем декальцинированного дентина (69,179). Гибридизация бондинговыми агентами дает сравнительно высокую прочность сцепления с дентином, подтверждаемую рядом исследований (131).
Несмотря на значительный прогресс в области создания новых материалов для адгезивной терапии, качество лечения во многом определяется комплексом факторов, связанных как с состоянием самого организма пациента, так и с влиянием многочисленных химических соединений, а также случайных нежелательных воздействий (контаминация кровью, слюной и т. д.), возникающих в процессе лечения. Одновременно с совершенствованием восстановительных материалов происходит коренной пересмотр традиционных инструментальных и медикаментозных методов обработки твердых тканей. Пересматривается подход к адгезивным системам, определяется влияние пересушивание или переувлажнение подлежащего дентина на качество реставрации (95).
В доступной литературе мы не обнаружили достаточных данных о влияние современных адгезивных систем на эстетическое состояние восстановленных композитами зубов. Не определены также возможные дефекты адгезивных систем в отдаленные сроки наблюдения. Не определена субъективная оценка пациентами качества реставрации в отдаленные сроки наблюдения. Недостаточно изучено влияние предпломбировочной подготовки дентина на качество адгезии композита. Это свидетельствует об актуальности планируемого исследования.
Целью нашего исследования явилось:
Повышение качества восстановления эстетических параметров зубов фронтальной группы композитами светового отверждения на основании выявления адгезивных систем, наиболее стабильных в отношении механических свойств в отдаленные сроки и разработки рекомендаций по их применению.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Провести клиническую оценку качества восстановления фронтальных зубов светоотверждаемыми композитными материалами с использованием различных адгезивных систем в сроки до 2-х лет.
2. Выявить микропротечки, наиболее характерные для материалов изучаемых классов, и установить зависимость между выбором адгезивной системы и качеством поверхности реставрации в отдаленные сроки и периодичностью полирования.
3. По данным анкетирования определить отношение пациентов к качеству восстановления эстетических параметров фронтальных зубов в сроки до 2-х летопределить сроки и причины, по которым пациенты обращаются за заменой композитных пломб.
4. На основании полученных результатов разработать рекомендации по выбору реставрационных материалов и адгезивных систем при лечении фронтальных зубов по поводу кариеса и некариозных поражений.
Научная новизна.
Впервые была дана оценка качества восстановления фронтальных зубов светоотверждаемыми композитными материалами с разными адгезивными системами со сроками наблюдения до 2-х лет. Установлено, что 51,1% пломб контрольной группы получили неудовлетворительную оценку, тогда как в исследуемой группе такая оценка была установлена у 12,9% пломб.
Впервые были выявлены дефекты, наиболее характерные для материалов и изучаемых классов, и установлена зависимость между используемои адгезивной системой и качеством реставрации. Установлено, что водосодержащая адгезивная система Single Bond обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью дентина. Ацетонсодержащая адгезивная система Prime &Bond обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью эмали.
Впервые по данным анкетирования было определено субъективное отношение пациентов к качеству восстановления эстетических параметров фронтальных зубов в исследуемые срокиопределены причины, по которым пациенты обращаются за заменой реставрации. Установлено, что пациенты менее критично относятся к оценке качества пломб, чем врач: по мнению пациентов, подлежали замене только 13,6%, тогда как необходимо было заменить 23,3% пломб, т. е. почти в 1,4 раза больше. Наиболее частыми причинами, по которым пациенты обращаются за заменой пломб, являются грубые дефекты (сколы, изменение цвета).
Впервые в 2-х летнем клиническом исследовании была выявлена зависимость состояния восстановленных зубов от технологии лечения (используемых адгезивных систем), выявлены преимущества и недостатки этих бондин-гов, разработаны рекомендации по выбору материала и адгезивной системы, наиболее длительно сохраняющих эстетические свойства в отдаленные сроки.
Установлено, что краевое прилегание пломб с течением времени ухудшается, что ведет к снижению качества реставраций (пломб). Практическая значимость работы.
Практическая значимость работы заключается в том, что на основании клинических, электрометрических исследований и анкетирования пациентов было определено влияние состава адгезивных систем на качество восстановления фронтальных зубов светоотверждаемыми композитными материалами.
В результате проведенных исследований были выявлены дефекты, наиболее характерные для композитных материалов для различных классов дефектов твердых тканей зубов. Выявлена зависимость состояния восстановленных зубов в отдаленные сроки от реставрационного материала, а также от уровня гигиены полости рта.
На основании проведенных исследований научно обосновано, что применение ацетонсодержащих адгезивных систем следует ограничить при реставрации дефектов твердых тканей с большой поверхностью обнаженного дентина. В этих случаях желательно использовать водосодержащие адгезивные системы.
Разработаны рекомендации по применению различных адгезивных систем.
ВЫВОДЫ.
1.Основным фактором, влияющим на качество пломб в отдаленные сроки, является строгое соблюдение технологии: в контрольной группе 51,1% пломб из композитных материалов светового отверждения получили неудовлетворительную оценку, тогда как в исследуемой группе, где все пломбы были наложены одним врачом, такая оценка были установлены у 12,9% пломб.
2.Как вид бондиговой системы, так и класс поражения твердых тканей оказывают достоверное влияние на частоту выявляемых клинически дефектов анатомической формы и краевого прилегания пломбы (реставрации).
3. Установлено, что водосодержащая адгезивная система Single Bond обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью дентина. Ацетонсо-держащая адгезивная система Prime &Bond NT обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью эмали.
4.Наблюдается постоянное возрастание краевой проницаемости на границе реставрации за весь период наблюдения, что говорит о постоянном ухудшении краевого прилегания с течением времени.
5.На качество пломб (реставраций) влияют правильный выбор материала, адгезивной системы, соблюдение технологии применения, кратность полирования и соблюдение гигиены полости рта.
6. Установлено, что пациенты менее критично относятся к оценке качества пломб, чем врач: по мнению пациентов, подлежали замене 9,2%, тогда как необходимо было заменить 17% пломб (реставраций). Частыми причинами, обращения пациенты за заменой пломб (реставрации), являются такие дефекты, как сколы, отслоения и изменение цвета.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью дентина желательно использовать водосодержашую адгезивную систему Single Bond. При восстановлении дефектов твердых тканей зубов с достаточной поверхностью эмали желательно применить ацетонсодержащую адгезивную систему Prime &Bond NT.
2.Рекомендуем метод электрометрии для объективизации оценки качества пломб в отдаленные сроки при решении вопроса о необходимости замены пломбы (реставрации).
3.В случаях повышения показателей электропроводности под пломбами (реставрациями) из композита выше 2,0 мкА, даже при отсутствии видимых изменений необходимо проводить коррекцию пломбы.
4.Для улучшения сохранения качества пломб (реставраций) необходимо соблюдать правила гигиенического ухода за полость рта, так как это достоверно улучшает состояние пломб (реставраций) из композита.
5.Для улучшения состояния поверхности пломбы (реставрации) необходимо проводить полирование поверхности не реже 2-х раз в год.
