АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Тазобедренный сустав занимает важное место в биомеханике движений, поэтому развивающиеся в нем патологические процессы как воспалительного, так и дегенеративного генеза грубо нарушают статико-динамическую функцию опорно-двигательного аппарата. Заболевания тазобедренного сустава составляют более половины всей патологии крупных суставов, а каждый десятый больной становится инвалидом (Кулиш Н.И. с соавт., 1991; Героева И. Б., Цыкунов М. Б., 1994; Неверов В. А. с соавт., 1996; Корнилов Н. В. с соавт., 1997; Фомичев Н. Г. с соавт., 1997; Шапиро К. И. с соавт., 1997; Воронцов С. А, 1998; Кораблева H.H. с соавт., 2004; Dawson J., Carr А., 2001; Singh А.К., Bannister G.C., 2004 и др.).
Этиология и патогенез болезни лежат в основе новых и совершенствования классических методов лечения. В патогенезе большинства заболеваний тазобедренного сустава важную роль играет сосудистая система, нарушения в которой отмечаются при всех патологических процессах, отражаясь на внутрикостном давлении проксимального отдела прилежащей бедренной кости (Шацилло О.И., 1998, 2000; Берглезов М. А. с соавт., 1999; Назаров Е. А., Селезнев A.B., 2003; Беленький В. Е. с соавт., 2004; Kantor Н. et al., 1986).
Измерение внутрикостного давления — остетонометрия — как метод диагностики применялось при остром гематогенном остеомиелите (Гринев М.В., 1969; Ормантаев К. С., Султанбаев Т. Ж., 1974; Гайко Г. В. с соавт., 1998; Ерекешов А. Е. с соавт., 2000 и др.), остеонекротическом коксартрозе (Михайлова М.Н., Малова Н. М., 1982; Советова H.A., 1993; Назаров Е. А. с соавт., 1997; Ficat P., Arlet J., 1977; Zizic Т.М. с соавт., 1983). Повышение внутрикостного давления выявлено при остеохондропатии (Тиляков Б.Т., Швабе Л. Ю., 1986; Шевцов В. И. с соавт., 1999; Schulitz K.P., Dustmann Н.О., 1991 и др.).
Неясность некоторых вопросов патогенеза заболеваний тазобедренного и других суставов, неудовлетворенность методами и результатами их лечения, а главное — ориентация на биологические методики лечения больных, способствуют повышенному интересу специалистов к исследованию внутрикостного давления, уточнению его значения для ранней диагностики и определения лечебной тактики (Митбрейт И.М., Голубенко Г. Н., 1992; Макушин В. Д. с соавт., 2000; Соков E. JL, 2001; Ковалев П. В., 2002; Литвинов A.A., 2002; Kantor Н. et al., 1986; Neuhold А. et al., 1992; Hoffmann S. et al., 1993 и др).
Имеющиеся в литературе сведения о состоянии внутрикостного давления при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава к настоящему времени все еще недостаточно полны и противоречивы. Данный вопрос исследован фрагментарно, а сама методика остеотонометрии требует усовершенствования. Более того, нет данных о динамике внутрикостного давления в процессе развития заболеваний, не установлен алгоритм действий врача между выявленным высоким внутрикостным давлением и лечебными мероприятиями.
Существующее положение определяет необходимость разработки и совершенствования остеотонометрии при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава, что может и должно повысить эффективность лечения больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить показатели внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости на этапах развития воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава для улучшения результатов их лечения.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Усовершенствовать методику измерения внутрикостного давления.
2. Установить величину внутрикостного давления в норме (на здоровых суставах), а также изучить его показатели в процессе развития воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.
3. Определить роль внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости в патогенезе воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.
4. Обосновать показания к декомпрессии в зависимости от величины внутрикостного давления и с учетом клинико-рентгенологических данных болезни.
5. Исследовать динамику внутрикостного давления после декомпрессии проксимального отдела бедренной кости.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Разработан оригинальный «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ № 2 184 481) с помощью которого установлен показатель нормы внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости.
В динамике изучены показатели внутрикостного давления при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава, доказана зависимость величины давления от выраженности клинической картины болезни.
Показана ведущая роль высокого внутрикостного давления в механизмах некрозои секвестрообразования в головке бедренной кости.
Обоснована необходимость декомпрессии бедренной кости при заболеваниях тазобедренного сустава, сопровождающихся высоким внутрикостным давлением в проксимальном ее отделе.
Клинически и инструментально доказана эффективность декомпрессии проксимального отдела бедренной кости при лечении больных с.
7 патологическими процессами в тазобедренном суставе, которая может рассматриваться как надежный метод предупреждения образования секвестров и формирования очагов некроза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ Разработанный способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава при соблюдении условий его применения не имеет осложнений и доступен для любых учреждений практического здравоохранения.
Использование остеотонометрии позволяет своевременно диагностировать болезни на ранних, в том числе «дорентгенологической» стадии, а в поздних стадиях имеет прогностическое значение.
Декомпрессия на ранних стадиях дегенеративных и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава предупреждает формирование очагов некроза и секвестрообразование, снижает риск перехода патологического процесса в хронический вариант течения, а в поздних стадиях — эффективна в лечении болевого синдрома.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме работы получены патенты РФ на изобретения № 2 184 481 «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (от 10.07.2002) и № 2 194 467 «Способ лечения заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся остеонекрозом головки бедренной кости» (от 20.12.2002).
Автором лично выполнено 204 остеотонометрии (на 112 тазобедренных суставах у 82 пациентов) и 164 декомпрессии проксимального отдела бедренной кости (на 87 суставах у 76 больных), проведен анализ полученных результатов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Разработанная оригинальная методика остеотонометрии адекватно отражает показатели внутрикостного давления в норме и при патологии.
2. Внутрикостное давление в проксимальном отделе бедренной кости меняется в зависимости от стадии развития воспалительных или дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.
3. Декомпрессия, снижая внутрикостное давление, служит патогенетически оправданным лечебным воздействием на развивающийся в тазобедренном суставе патологический процесс, улучшая результаты лечения больных.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ Материалы диссертации представлены на: VII съезде фтизиатров России (Москва, 2003), V международной научной конференции «Здоровье семьиXXI век» (Турция, 2001), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2003), VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2003), VIII международной научной конференции «Family Health in the XXI century» (Индия, 2004), Научной сессии «Противотуберкулёзная работа в Уральском и Волго-Вятском регионах» (Екатеринбург, 2000), Юбилейной сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН (Москва, 2001), заседаниях Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга (2000) и Ассоциации травматологов-ортопедов Краснодарского края (2001, 2004), а также на 12 конференциях регионального уровня. По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ.
Диссертация апробирована 10 декабря 2004 года на заседании Проблемной комиссии СПбМАПО «Хирургия и смежные специальности».
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты диссертации внедрены в повседневную клиническую работу ГУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С. В. Очаповского, городской больницы № 3 гор. Краснодара. Материалы диссертации с 2000 года включены в обучение врачей-слушателей кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы на 227 источников (из них 160 отечественных и 67 зарубежных) изложена на 161 странице, иллюстрирована 29 рисунками, 27 таблицами и 9 краткими выписками из историй болезни.
ВЫВОДЫ.
1. Разработанный «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ № 2 184 481), адекватно отражает показатель внутрикостного давления.
2. Повышение внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости (в норме составляющее 127,1+12,6 мм водяного столба) позволяет выявить патологический процесс в тазобедренном суставе на «дорентгенологической» стадии развития заболевания.
3. Величина внутрикостного давления меняется с развитием заболевания, связана с особенностями его течения, отражает степень нарушения кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости и в меньшей степени зависит от вида патологического процесса в тазобедренном суставе.
4. Существенное повышение внутрикостного давления является определяющим фактором в механизме образования секвестра и некроста в головке бедренной кости при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава.
5. Динамика показателей внутрикостного давления, сопоставляемая с клинико-рентгенологическими данными, имеет прогностическую значимость и позволяет вносить коррективы в лечебный процесс.
6. Декомпрессия достоверно снижает повышенное внутрикостное давление, оказывая при этом патогенетическое лечебное воздействие на развитие болезни — уменьшается болевой синдром, сокращаются сроки и улучшаются результаты лечения больных воспалительными и дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Доступный для применения в стационарных и амбулаторных условиях различных учреждений практического здравоохранения «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ № 2 184 481) может быть рекомендован как для выявления патологических процессов в этом суставе, так и для коррекции лечебных мероприятий.
2. Одним из показаний к применению разработанного нами способа остеотонометрии с целью выявления величины внутрикостного давления служит наличие болевого синдрома в области тазобедренного сустава.
3. При выявлении высокого внутрикостного давления независимо от нозологической формы и давности заболевания показана декомпрессия проксимального отдела бедренной кости.
4. При невозможности выполнить показанное радикальное оперативное вмешательство на тазобедренном суставе целесообразно использовать в комплексном лечении декомпрессию, в том числе повторно. В отдельных случаях при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих о повышении внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости допустимо выполнение декомпрессии ех ^уапйЬиэ.
5. Декомпрессию бедренной кости целесообразно включать в комплекс лечения заболеваний тазобедренного сустава для сокращения сроков и улучшения результатов лечения лечения больных, уменьшения количества органоуносящих операций.
