Взаимосвязь клинических, функциональных показателей и маркеров системного воспаления у больных с тяжелым обострением ХОБЛ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Она стоит на четвертом месте по уровню заболеваемости и смертности в США (NHLBI, 1998), и предполагается, что она выйдет на пятое место в 2020 г. по ущербу, наносимому болезнями, как вытекает из данных, опубликованных Всемирной организацией здравоохранения (Murray et al., 1996). Несмотря на применяемые многочисленные медикаментозные средства и методы лечения, больных ХОБЛ, наблюдается дальнейшее увеличение заболеваемости, снижение качества жизни этих больных, все более ранняя инвалидизация, приносящие большой экономический ущерб обществу (Чучалин, 2003).

К большому сожалению, часто больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда у них диагностируется дыхательная недостаточность и легочное сердце. Только 25% случаев заболевания выявляются на ранних стадиях (Чучалин, 2005). В России диагностика ХОБЛ находится на низком уровне, в стране насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ, но в действительности их количество может превышать 11 миллионов человек (Чучалин, 2005).

Основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью является развитие обострений заболевания, которые часто требуют не только назначения дополнительно терапии, но и госпитализации (Авдеев, 2003). Развитие обострений заболеванияхарактерная черта течения ХОБЛ, причем частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания (Burge & Wedzicha, 2003). Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность (Zielinski et al., 1997).

Диагностика обострения ХОБЛ основывается на газометрических и функциональных данных. Физикальные признаки могут быть весьма полезными для оценки степени тяжести и причины дыхательной недостаточности. Несмотря на важность клинических признаков, и функциональных методов у пациентов с дыхательной недостаточностью, большинству клиницистов достаточно мало известны некоторые простые клинические методы исследования, которые могут быть полезны для оценки степени тяжести ХОБЛ. К сожалению, почти нет данных о разрешении клинических и функциональных показателей у больных с обострением ХОБЛ.

В настоящее время доказано, что воспалительный процесс играет значимую роль в патогенезе ХОБЛ, а основой прогрессирования является интенсификация воспалительных процессов в дыхательных путях при обострении ХОБЛ, что в результате приводит к формированию основных клинических и морфологических проявлений болезни (Jefferey et al., 1991). За последнее время появились работы по изучению и динамики маркеров системного воспаления при обострении ХОБЛ, однако, данные эти очень немногочисленны и они противоречивы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявить закономерности динамики восстановления клинических и функциональных показателей у больных с обострением ХОБЛ, изучить взаимосвязь клинических признаков и симптомов с функциональными показателями и динамику маркеров системного воспаления при обострении ХОБЛ.

ЗАДАЧИ.

1. Изучить динамику восстановления клинических симптомов и функциональных показателей у больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

2. Оценить воспроизводимость клинических признаков и симптомов у больных с обострением ХОБЛ, их значимость и взаимосвязь с функциональными параметрами.

3. Исследовать уровни маркеров системного воспаления (1Ь-6,1Ь-8, СРБ) и метаболизма (лептин) у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, изучить их динамику изменения, а также их взаимосвязь с параметрами газообмена и функции внешнего дыхания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые:

— проведено изучение динамики восстановления клинических и функциональных показателей при тяжелом обострении ХОБЛ, не требующем проведения механической вентиляции легких. Выявлено, что разрешение клинических признаков обострения ХОБЛ (одышки, тахипное) происходит на 5−7 сутки от начала терапии, функции дыхательных мышцна 7−10 сутки, функциональных показателей (ОФВ] и инспираторной емкости) — на 10−14 сутки, показателей газового состава артериальной крови (РаОг) — на 26−28 сутки;

— с позиций доказательной медицины показана значимость клинических признаков и симптомов, выявлена корреляционная зависимость между уровнем одышки и инспираторной емкостью, а также между уровнем одышки и силой инспираторных дыхательных мышц;

— изучена динамика показателей маркеров системного воспаления (1Ь-6, 1Ъ-8, СРБ) у больных с обострением ХОБЛ. Было показано, что при обострении ХОБЛ сывороточные уровни 1Ь-6 и СРБ повышены в 6 раз, 1Ь-8 — в 2 раза, по сравнению со здоровыми добровольцами. Достоверное снижение этих показателей отражает эффективность проведенной терапии;

— у больных с обострением ХОБЛ изучен маркер жирового обмена и метаболизма — лептин. Выявлена корреляционная зависимость между сывороточным уровнем лептина и индексом массы тела, а также между уровнем лептина и сывороточным уровнем СРБ и выраженностью гиперкапнии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные позволяют оптимизировать ведение больных с тяжелым обострением ХОБЛ и оценить эффективность проводимой терапии.

Результаты исследования об этапности разрешения обострения ХОБЛ позволяют выработать план диагностических и лечебных мероприятий, решить вопрос о месте проведения терапии больного ХОБЛ.

Показано, что основными детерминантами одышки при обострении ХОБЛ являются легочная гиперинфляция и сила дыхательных мышц, поэтому исследование данных нарушений необходимо при ведении больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

При обострении ХОБЛ оценка сывороточных уровней 1Ь-8, 1Ь-6 или СРБ обязательна для мониторирования системного воспаления.

Определение сывороточного уровня лептина у больных с обострением ХОБЛ позволяет оценить степень выраженности метаболических нарушений и прогнозировать изменение уровня РаСОг.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных с тяжелым обострением ХОБЛ разрешение основных клинических признаков опережает по времени восстановление функциональных легочных показателей и параметров газообмена.

2. Легочная гиперинфляция и дисфункция дыхательных мышц являются основными причинами усиления одышки у больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

3. Отражением обострения ХОБЛ являются системная воспалительная реакция и метаболические нарушения, о чем свидетельствуют повышения сывороточных уровней 1Ь-8, 1Ь-6, СРБ и лептина.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработаны и апробированы подходы к ведению больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Результаты работы внедрены в работу пульмонологического отделения и блока интенсивной терапии 57 ГКБ, терапевтического отделения (на базе ГКБ № 57) 11-й Центральной Клинической Больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

— 15-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества, 2005 г (Копенгаген);

— Третьем Конгрессе ШАТЬЮ Европейского региона, 2004 г (Москва).

— 14-м и 15-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания, 2004 и 2005 гг (Москва).

— Научных сессиях ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава 2003, 2004, 2005 гг. (Москва);

— Совместном заседании ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 2005 г (Москва).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

ВЫВОДЫ.

1. При тяжелом обострении ХОБЛ разрешение основных клинических признаков и симптомов наступает на 5−7 сутки от начала терапии, функции дыхательных мышц — на 7−10 сутки, функциональных легочных показателей — на 10−14 сутки, и показателей газообмена — на 2628 сутки.

2. Степень выраженности одышки при обострении ХОБЛ зависит от легочной гиперинфляции и функции дыхательных мышц. Уменьшение одышки при разрешении обострения ХОБЛ связано со снижением легочной гиперинфляции (повышение инспираторной емкости) и восстановлением силы инспираторных дыхательных мышц.

3. Оценка клинических признаков и симптомов субъективна, выявлено, что наибольшее согласие разных специалистов при оценке клинических симптомов обострения ХОБЛ наблюдается по таким признакам как раздувание крыльев носа (к=0.92) — «губы, сложенные трубочкой» (к=0.77), «респираторный пульс» (к=0.69), признак Кемпбелла (к=0.68) — признак Хувера (к=0.62).

4. Выявлено, что при обострении ХОБЛ отмечается выраженное повышение маркеров системного воспаления: уровней 1Ь-6 и С-реактивного белка в сыворотке крови — в 6 раз, уровня 1Ь-8 — в 2 раза, по сравнению со здоровыми добровольцами. На фоне терапии обострения происходит достоверное снижение данных маркеров, в среднем, на 40%,.

50%, 80%, соответственно, что отражает эффективность проведенной терапии и наступление разрешения обострения ХОБЛ.

5. У больных с обострением ХОБЛ сывороточный уровень лептина зависит от питательного статуса больного: у больных с BMI >30 л кг/м содержание лептина в 8 раз выше, по сравнению с больными с BMI < 30 кг/м. Достоверное снижение уровня лептина в группе больных ХОБЛ с ожирением отражает эффективность проведенной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Данные о хронологии разрешения обострения ХОБЛ могут быть использованы для разработки плана диагностических мероприятий и решения вопроса о месте проведения терапии больных.

2. Клиническая оценка легочной гиперинфляции и силы дыхательных мышц, необходима при ведении и лечении больных с тяжелым обострением ХОБЛ, для чего следует использовать такие показатели как: признаки Кемпбелла и Хувера, респираторный пульс и губы, сжатые «трубочкой».

3. При обострении ХОБЛ оценка уровня сывороточного (1Ь-8,1Ь-6 или СРБ) необходима для оценки степени его выраженности и эффективности проводимой терапии.

4. Уровень сывороточного лептина у больных с обострением ХОБЛ отражает степень метаболических нарушений и прогнозировать изменение гиперкапнии (РаС02).