Актуальность проблемы
Широкая распространенность, недостаточная эффективность лечения и высокая частота тяжелых сердечно — сосудистых осложнении обеспечивают артериальной гипертензии (АГ) ведущее место в ряду самых актуальных проблем современной медицины. Являясь одним из наиболее распространенных пусковых факторов сердечно-сосудистого континуума, АГ инициирует цепную реакцию неблагоприятных морфо-функциональных изменений системы кровообращения. В последующем данные измененияремоделирование сердца и сосудов — неизбежно приводят к кардиоваскулярным осложнениям и/или смерти. Аксиомой в проблеме рациональной антигипертензивной терапии является не только необходимость снижения артериального давления (АД) до целевых уровней, но и коррекция уже существующих расстройств и предотвращение их прогрессирования (Р.Г. Оганов, 2002; И. Е. Чазова, 2004; Ю. Н. Беленков и соавт., 2005).
Для выбора адекватной тактики лечения и уточнения прогноза у больных АГ необходимы не только учет уровня АД, но и комплексная оценка факторов риска, состояния органов-мишеней и выявление ассоциированных заболеваний (JNC 7- ESH 2003; Российские рекомендации (второй пересмотр) по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2004). Целенаправленная коррекция состояния органов-мишеней и, в частности, воздействие на ремоделирование сердца, улучшает прогноз у больных АГ и является одним из ведущих направлений в современной кардиологии (Е.В. Шляхто, А. О. Конради, 2002; О. Д. Остроумова и соавт., 2004). Необходимость коррекции кардиоваскулярного ремоделирования требует максимально полного выявления маркеров этого процесса. В данном контексте принципиальное значение приобретают знания о том, каким образом признаки поражения сердца при АГ можно выявить существующими диагностическими методами как можно раньше.
Вопросы оценки функционального состояния больных АГ достаточно изучены и освещены в литературе, однако, многие современные методы остаются трудоемкими, дорогостоящими и малодоступными для большинства пациентов. Как правило, в клинике чаще оцениваются морфометрические и структурно-метрические параметры состояния миокарда. В то же время электрические, механические и энергетические процессы в миокарде тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Нарушения электрической функции сердца заключаются в последовательном развитии электрического ремоделирования, электрической гибернации и электрического апоптоза миокардиоцитов (Э.Г. Волкова, 2000). В клинической практике процессы нарушения электрической активности сердца обычно оцениваются при проведении нагрузочных проб (Д.М. Аронов, 1995; И. В. Маев, 1996;, Н. В. Шестакова, 1997; S.O. Gottlieb, 1996), однако, их назначение больным АГ, как правило, не проводится, а данные обычной ЭКГ недостаточно специфичны и малочувствительны, так как электрокардиографические изменения являются поздними проявлениями нарушения функции миокарда (И.В. Маев, 1996; Berenyil, G.A. Belter, 1987).
В тоже время изменения скоростных характеристик электрической активности сердца служат не только ранним маркером изменения состояния клеточных мембран кардиомиоцитов и высокочувствительным показателем изменения функции миокарда, но и являются своеобразным триггером для дальнейших морфо-функциональных нарушений миокарда (Э.Г. Волкова, 1995; В. И. Маколкин, 1995; С. Ю. Левашов, 1996; В. Н. Антонов, 1998; В. Л. Дмитриев, 2002). В работе Дмитриева В. Л. и соавт. (2002) показано, что процессы электрического ремоделирования во многом предшествуют структурной перестройке сердца, а в дальнейшем тесно коррелируют с ними.
Однако имеющиеся в литературе данные по изучению особенностей электрического ремоделирования сердца и их взаимодействия с факторами риска и структурным ремоделированием миокарда у пациентов с АГ явно малочисленны.
В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки электрического и геометрического ремоделирования сердца у больных АГ. Малоизученными являются и возможности инструментального контроля коррекции процессов сердечно-сосудистого ремоделирования через использование современных антигипертензивных средств (С.В. Недогода, 2005; С. В. Недогода и соавт., 2005).
Исследование скоростных детерминант электрической активности сердца с позиций взаимосвязи электрической и структурно геометрической перестройки у больных АГ представляется достаточно перспективным, как с позиций уточнения некоторых фундаментальных проблем кардиологии, а именно, развития процессов «гибернации» и ремоделирования, так и с клинических позиций, поскольку позволяют улучшить информативность диагностических методов. Особенно ценным является изучение скоростных характеристик электрической активности сердца при изучении действия лекарственных препаратов.
Одним из подходов к изучению патогенеза АГ следует считать исследование психо — эмоционального статуса пациента, что позволит решать важнейшие практические задачи, и, прежде всего, изучение его влияния на клиническое течение, прогнозирование исхода заболевания, подбор адекватности терапии [46].
Все это требует проведения дальнейших исследований по изучению вариабельности основных электрических показателей сердечно-сосудистой системы для единого понимания гемодинамического процесса, что в дальнейшем позволит привести к оптимизации медикаментозной коррекции выявленных нарушений и аитигипертензивной терапии в целом.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения цели и задач исследования.
Цель исследования:
Установить динамику основных клинико — функциональных параметров ремоделирования сердца в процессе одногодичного I комплексного лечения (немедикаментозного и различных вариантов аитигипертензивной терапии) у пациентов с артериального гипертензией 1−2 степени.
Для реализации цели поставлены следующие основные задачи
1. Провести сравнительный анализ клинической эффективности различных вариантов одногодичной аитигипертензивной терапии;
2. Изучить динамику скоростных характеристик электрической активности сердца, отражающих электрическое ремоделирование миокарда, в процессе длительного 12-ти месячного лечения пациентов с артериальной гипертензией;
3. Исследовать структурно — функциональное ремоделирование миокарда у пациентов с артериальной гипертензией, находящихся на одногодичном комплексном лечении;
4. Оценить динамику качества жизни у пациентов в процессе длительной антигипертензивной терапии;
5. Определить клинико — функциональные взаимосвязи основных параметров функционирования сердца на фоне одногодичной комплексной терапии.
Научная новизна исследования
Впервые при одногодичном комплексном лечении' проведена сравнительная оценка электрического и геометрического ремоделирования сердца у пациентов с АГ и отмечено более раннее появление маркеров электрического (повышенные уровни ПН и снижение САЖ), чем геометрического (повышенный уровень ИММЛЖ) ремоделирования, на основании исследования взаимосвязи скорости активации желудочков и параметров ЭхоКГ у больных АГ.
Впервые установлено, что скорость активации желудочков сердца и показатель неравномерности ассоциированы со степенью выраженности ЭхоКГ изменений миокарда.
В данной работе на основе системно-структурного анализа предложен новый подход в исследовании функционального состояния миокарда у больных АГ, состоящий в изучении ЭхоКГ и скоростных детерминант электрической активности миокарда в ответ на прием антигипертензивных препаратов.
Проведена комплексная оценка гипотензивной эффективности и способности влиять на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования различных групп антигипертензивных средств. Установлено, что антигипертензивные средства, в частности иАПФ, при лечении АГ обладают положительным влиянием на ИММЛЖ и параметры ЭАС. Получены данные о том, что иАПФ в большей степени, чем другие АГП, обеспечивают регресс толщины стенок ЛЖ и обладают метаболической нейтральностью.
Впервые применен комплексный подход в исследовании реакции скоростных детерминант электрической активности левого желудочка у больных АГ на фоне приема АГП всех существующих групп. В работе впервые проведен комплексный анализ влияния иАПФ на скоростные детерминанты электрической активности миокарда и показатели ЭхоКГ у больных АГ после длительного 12-тимесячного приема препарата.
Следует отметить, что ни в одном подобном исследовании не проводилась оценка возможного влияния геометрического и электрического ремоделирования миокарда на качество жизни, и особенно, их взаимосвязи с психологическими аспектами здоровья гипертензивных пациентов, а также вероятности регресса данных изменений на фоне адекватного контроля не только АГ, но и состояния миркарда, так как сегодня недостаточно только управлять заболеванием, необходимо осуществлять комплексное воздействие (применительно к АГ — как на уровень АД и ремоделирование миокарда, так и на ТДР и другие корригируемые факторы риска, как важные элементы влияния на качество жизни пациентов с АГ).
Практическая значимость исследования
Исследование указывает на важность выявления у больных АГ признаков кардиоваскулярного ремоделирования (с помощью максимально полного использования диагностических методик ЭКГ и ее первой производной) для своевременного назначения адекватной терапии и немедикаментозной коррекции ФР.
Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии для пациентов с АГ с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, так как демонстрирует гипотензивную эффективность, степень влияния на сердечно-сосудистое ремоделирование и профиль безопасности антигипертензивных средств.
Продемонстрировано преимущество иАПФ по совокупности положительного воздействия на ряд исследуемых аспектов, в лечении больных АГ.
Полученные в работе данные позволяют использовать величину скоростных характеристик электрической активности миокарда для оценки функционального состояния миокарда у больных АГ.
Исследование динамики САЖ может быть использовано в оценке процессов электрического ремоделирования левого желудочка у больных АГ как предиктор развития дальнейших осложнений при прогрессировании заболевания.
В работе впервые проведен комплексный анализ влияния иАПФ на скоростные детерминанты электрической активности миокарда и показатели ЭхоКГ у больных АГ после длительного 12-тимесячного приема препарата. Установлено, что комплексная оценка влияния препаратов на ЭхоКГ параметры и показатели электрической активности сердца позволяют улучшить контроль за эффективностью антигипертензивной терапии.
В связи с тем, что электрические изменения появляются гораздо раньше развития геометрического ремоделирования, возможное положительное влияние иАПФ на параметры ЭАС вероятно будет способствовать замедлению прогрессирования заболевания и перехода его на следующие этапы СС континуума.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты научного исследования используются в учебно-недагогическом процессе на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава для обучения врачей в клинической интернатуре, ординатуре и слушателей на циклах тематических усовершенствований по вопросам кардиологии, функциональной диагностики и терапии.
Рекомендации, представленные по результатам научного исследования, используются в процессе лечебно-диагностической работы кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска.
Апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ: 8 статей и 1 аналитический обзор на английском языке. Основные положения были представлены на International Meeting on Hypertension and Heart diseases
Jerusalem, Israel 2005), заседании Челябинского областного научного общества врачей — кардиологов и функциональных диагностов, 2006.
I *
Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава.
Публикации
1. Жаворонкова ЕЛО. Качество жизни пациентов с артериальной гипертензией на фоне терапии иАПФ / Е. Ю. Жаворонкова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционный и психосоматический подходы». -Челябинск, 2003. — С. 54−56.
2. Жаворонкова ЕЛО. Влияние антигипертензивной терапии на ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии / Е. Ю. Жаворонкова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционный и психосоматический подходы». — Челябинск, 2003. — С. 38−42.
3. Жаворонкова ЕЛО. Исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибиторами АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертензией / Е. Ю. Жаворонкова //
Материалы V Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования»: Сб. материалов, 29 мая 2003 г. -Челябинск, 2003. — С. 22−24.
4. Zhavoronkova Е. The interrelations and the dynamics between myocardial remodeling and the quality of life among the patients with arterial hypertension treated by angiotensin-converting enzyme inhibitors / E. Zhavoronkova // The J.H.Braun and B.R.Braun Hebrew University — Hadassah School of Public Health and Community Medicine, 2005. — Jerusalem, Israel. — 65 p.
5. Шальнова C.A. Исследование ПРОЛОГ: снижение риска сердечнососудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией под влиянием антигипертензивной терапии / С. А. Шальнова, С. Ю. Марцевич,
А.Д. Деев, Н. П. Кутищенко, Р. Г. Оганов от имени участников исследования программы ПРОЛОГ в том числе Е. Ю. Жаворонкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. — № 4 (4) — С. 10−15.
6. Жаворонкова ЕЛО. Качество жизни пациентов с артериальной гипертензией на фоне терапии иАПФ / Е. Ю. Жаворонкова // Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Сб. статей, 14−15 февраля 2006. -Челябинск, 2006. — С. 62−66.
7. Жаворонкова ЕЛО. Оценка влияния иАПФ на качество жизни и психологический статус пациентов с артериальной гипертензией / Е. Ю. Жаворонкова // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2006. -Т.4 — выпуск 3−4. — С. 41−44.
8. Жаворонкова ЕЛО. Ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии. Оптимизация выбора терапии / Е. Ю. Жаворонкова, Э. Г. Волкова // Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Сб. статей, 14−15 февраля 2006. — Челябинск, 2006. — С. 27−31.
9. Жаворонкова ЕЛО. Оптимизация выбора антигипертензивной терапии при ремоделировании миокарда / Е. Ю. Жаворонкова // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2006. — Т.4 — выпуск 3−4. — С. 30−33.
Объем и структура работы
ВЫВОДЫ t .
1. Современные АГП обладают достаточной эффективностью в достижении непосредственной цели антигипертензивной терапии — снижении артериального давления до целевого уровня и демонстрируют сопоставимую гипотензивную эффективность (в основной группе достижение целевого уровня до 98% пациентов, в группе контроля — у 84% больных).
2. Скорость активации желудочков сердца, отражая состояние мембран клеток, снижается уже при нормальной величине ИММЛЖ (величина ПН при этом увеличивается), и прогрессивно уменьшается при повышенных значениях ИММЛЖ (при этом величина ПН также прогрессивно растет).
3. В процессе лечения АГП в течении 12-ти месячной терапии и достижения целевого уровня АД, величина САЖ достоверно увеличивается, а показателя неравномерности скорости активации существенно снижается.
4. Скоростные детерминанты электрической активности сердца у пациентов с АГ 2 степени отличаются более низким уровнем САЖ, чем у лиц с АГ 1 степени, при этом наличие ГЛЖ и ДД ЛЖ ассоциируется с более низким уровнем САЖ.
5. Эффективная 12-ти месячная терапия артериальной гипертензии гипотензивными средствами различных групп достоверно уменьшает массу миокарда ЛЖ и положительно влияет на геометрию ЛЖ, однако иАПФ в комбинации с гипотиазидом в большей степени, чем другие препараты, обеспечивают регресс толщины стенок ЛЖ и уменьшают количество пациентов с ГЛЖ.
6. Длительная комплексная терапия (сочетание медикаментозных и немедикаментозных метолов) у пациентов с АГ вызывает достоверное улучшение показателей КЖ: повышение степени физической активности, объема выполняемой работы, общего уровня настроения, улучшение общего самочувствия пациентовспособствует коррекции факторов риска: уменьшение интенсивности курения, снижение массы тела, модификация диеты.
7. Установлена ассоциативная взаимосвязь между структурнофункциональными изменениями миокарда и психосоматическим статусом: наличие ТДР ассоциируется со снижением САЖ и повышением величины ПН, с тяжестью заболевания (чаще у пациентов со 2 степенью АГ), с наличием геометрического ремоделирования (ГЛЖ, ДД) и параметрами качества жизни (чаще у одиноких, лиц без высшего образования, с низким уровнем доходов, пожилых пациентов).
8. Таким. образом, одногодичная комплексная немедикаментозная и медикаментозная терапия АГ с достижением целевого уровня АД и снижением распространенности ФР сопровождается достоверным улучшением параметров функционирования сердца:
• Увеличением САЖ, снижением показателя ее неоднородности;
• Регрессом ИММЛЖ и ММЛЖ;
• Улучшением диастолической функции ЛЖ;
• Наличием более благоприятного типа ремоделирования миокарда;
• Улучшением качества жизни и достоверным снижением ТДР.
При этом наиболее ранним и чувствительным маркером изменения являются скоростные детерминанты ЭАС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с АГ необходимо максимально полное использование диагностических методик для выявления признаков кардиоваскулярного ремоделирования, так как это обеспечивает более точную стратификацию t. сердечно-сосудистого риска а, следовательно, своевременное назначение адекватной аитигипертензивной терапии и контроль ее эффективности.
2. Предлагается определять величину САЖ и ПН для интегральной оценки функционального состояния миокарда у больных АГ и использовать результаты изменений скоростных детерминант ЭАС для динамического наблюдения за состоянием пациентов, а также с целью подбора и контроля за антигипертензивной терапией.
3. ЭхоКГ исследование используется как стандарт оценки у пациентов с АГ диастолической функции сердца и степени ремоделирования, при этом целесообразным является включение в стандарт обследования пациентов с АГ измерения скоростных детерминант ЭАС (САЖ и ПН), как перспективных маркеров сердечно-сосудистого ремоделирования, так как величина скорости активации желудочков у пациентов с АГ может служить самостоятельным интегральным показателем, позволяющим оценивать функциональное состояние миокарда, его адаптивные и компенсаторные возможности.
4. ЭАС следует оценивать в процессе антигипертензивной терапии. При исследовании гемодинамики у больных АГ методом регистрации скоростных детерминант ЭАС (ЭКГ и ее первой производной) необходимо анализировать характеристики ЭАС исходно и в процессе лечения для подбора адекватной терапии, при этом улучшение параметров ЭАС следует считать дополнительным критерием эффективности терапии.
5. Длительная комплексная терапия АГ оправдана не только с точки зрения контроля АГ, но и коррекции ФР и улучшения параметров структурнофункционального состояния миокарда и качества жизни.
6. Лечение АГ ингибиторами АПФ является эффективным и хорошо переносимым, не требующим тщательного контроля биохимических показателей крови (липидно — метаболического спектра).
