Этическое консультирование: модели и подходы

Этическое консультирование — одно из направлений деятельности этических комитетов. Согласно широко известному определению, этическое консультирование — это «услуга, предоставляемая индивидом или группой, призванная помочь пациентам, их родственникам, представителям, а также работникам здравоохранения или другим участвующим сторонам в преодолении неопределенности или конфликта в связи с ценностными проблемами здравоохранения»^[1].

Этическое консультирование должно помочь заинтересованным сторонам в прояснении сути и разрешении морального конфликта. Этические консультанты выступают как независимые эксперты, способные проанализировать ситуацию и предоставить необходимую информационную и аргументативную поддержку.

Проблема этической компетентности врачей^[2]. Одно из международных исследований было посвящено проблеме того, как врачи оценивают свою этическую компетентность и использование этического консультирования. В исследовании были опрошены врачи из Италии, Норвегии, Швеции и Великобритании (всего 656 участников в возрасте от 28 до 82 лет, средний опыт практической медицины — 25 лет) (рис. 7.3).

Ответы врачей показывают явную недостаточность знаний в области этики, а также малое использование такого ресурса, как этическое консультирование в современной клинической практике.

Наиболее частые ответы врачей об этических затруднениях в своей клинической практике:

• • работа с пациентами с затруднениями или отсутствием способности самостоятельного принятия решений — 94,8%;
• • разногласия среди участников системы медицинской помощи — 81,2%;
• • ограничение лечения в терминальных состояниях — 79,3%.

Рис. 7.3. Оценка врачами своей этической компетентности и ее использования:

1 — в некоторой мере уверены в своих познаниях по этике; 2 — проходили курсы по этике во время основного медицинского обучения; 3 — имели доступ к этическому консультированию по конкретным случаям; 4 — когда-либо пользовались возможностями этического консультирования Как правило, этическим консультированием занимаются члены этических комитетов, однако имеются и независимые индивидуальные консультанты, которых пока довольно мало. Этическими консультантами в развитых странах выступают чаще всего врачи, но также эти функции выполняют специалисты-биоэтики, философы, священники, юристы.

Формат этического консультирования варьирует в зависимости от конкретных обстоятельств. Выделяют следующие три основные модели этического консультирования: индивидуальную, модель малой группы и консультирование силами целого этического комитета. Каждая из этих разновидностей имеет собственные достоинства и недостатки.

Индивидуальное консультирование применяется, прежде всего, в экстренных случаях. Его преимуществами являются высокая мобильность и сравнительно быстрый процесс работы. К отрицательным чертам относятся подверженность субъективным мнениям и пристрастиям. От индивидуального консультанта требуются владение большим объемом междисциплинарных знаний, опыт работы, умение быстро действовать и принимать на себя ответственность за вынесенные суждения.

Групповое консультирование силами комитета отличается такими достоинствами, как наличие широкого базиса для оценок и суждений, возможность междисциплинарных взаимоотношений, получение взвешенных результатов. Однако групповое консультирование не подходит для ситуаций, где требуется быстрое решение проблемы. Типичны организационные трудности (так как необходимо собрать вместе всех членов комитета и обеспечить их взаимодействие, для чего требуются соответствующие ресурсы), ответственность среди участников размывается, сам процесс обсуждения может затянуться, в том числе могут возникнуть неразрешимые разногласия или затяжные дебаты.

Малые группы могут использоваться с разными составами в зависимости от конкретной ситуации. При этом могут быть подобраны эксперты, которые имеют специализированные знания, соответствующие данному случаю, и способны взять на себя ответственность за вынесенное суждение. Преимущество малых групп состоит в том, что здесь достигается более быстрый процесс организации и работы, чем при деятельности целого этического комитета. Однако малые группы способны принимать более взвешенные и сбалансированные решения, чем индивидуальные консультанты.

Но малые группы пригодны только для не очень сложных случаев моральных конфликтов. Кроме того, возможна субъективность принятия решения, связанная с малым количеством членов (особенно если работает какой-либо постоянный состав участников). В некотором смысле формат малых групп является наиболее практически эффективной, и в большинстве случаев — оптимальной, моделью этического консультирования.

Опыт США показывает, что использование малых групп предпочитают в большинстве медицинских учреждений, на втором месте находится консультирование на уровне этического комитета, на третьем — индивидуальное.

Конечная цель этического консультирования еще не получила общего признания. Существуют три основных подхода к этическому консультированию (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Подходы к этическому консультированию.

Мягкий подход заключается в том, что консультирование лишь помогает разъяснить всем сторонам суть моральной проблемы и предоставляет различные возможные приемлемые решения.

Жесткий подход — это более авторитарная перспектива, когда консультант обязан найти решение проблемы и обладает для этого соответствующими полномочиями (например, он выступает в роли представителя пациента). Но для этого, разумеется, консультант должен обладать необходимыми профессиональными (прежде всего, медицинскими), а также междисциплинарными знаниями и соответствующим опытом работы.

Наконец, средний вариант (так называемое этическое содействие) — это работа консультанта по созданию определенного конструктивного формата взаимодействия участвующих сторон, при котором создаются надлежащие условия для достижения согласия и баланса точек зрения.

В настоящее время этическое консультирование отличается большим разнообразием процедур. В частности, консультанты используют различные биоэтические концепции теории (утилитаризм, принципализм, ситуационный подход и др.), а также действуют в различных формальных условиях (включая доступ к процессу консультирования, документирование, оценку работы, правила коммуникации и др.).

• [1] Core Competencies for Ethics Consultation: The Report of the American Society for Bioethics and Humanities. Glenview, II.: American Society for Bioethics and Humanities, 1998. P. 3.
• [2] Ethical difficulties in clinical practice: experiences of European doctors / S. A. Hurst [et al.] // J. Med Ethics. 2007. № 33 (1). P. 51−57.