Синдром гиперактивности и дефицита внимания[1]

Постановка проблемы

Как свидетельствуют приводимые в специальной литературе данные и результаты осуществленного нами исследования, для адекватного понимания психологических причин поведенческих отклонений у подростков необходимо учитывать множество различных процессов, связанных с влиянием искажений внешних и внутренних условий развития, которые могут быть вовлечены в актуал генез этих расстройств.

Наблюдаемая симптоматика расстройств поведения — это всегда результат взаимодействия многих и различных типов взаимодействия факторов нарушенной социальной экологии, факторов болезни (соматического неблагополучия и наличия психиатрической симптоматики), факторов внутренних условий развития, под которыми мы понимаем здесь также непсихопатологические психологические особенности подростков (часто выступающих в литературе под названием сопутствующих личностных свойств).

Сложность исследования проблемы генеза поведенческих расстройств также заключается в том, что последние редко возникают как изолированные синдромы. Им часто сопутствует синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожность, агрессия, посттравматические стрессовые заболевания. Эти составляющие сложных расстройств внутрииндивидно относятся к коморбидности, или «двойственному диагнозу».

Определение коморбидности при исследовании расстройств поведения у подростков, разделение между «специализированными» и «многосторонними» паттернами поведенческих проблем важны в плане решения диагностических задач, поскольку при неочерченности клинической картины нарушения поведения часто оказываются признаками начальных или скрытых психических расстройств, будучи как бы «поведенческими масками». Исследование этой проблемы имеет и прикладной характер, так как повышает прогностическую ценность определения типов течения и исхода расстройства, подбора адекватного лечения комплекса расстройств, а не изолированных симптомов, большей специализированности психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий. К примеру, если один ребенок с расстройствами поведения демонстрирует только симптомы агрессии — ввязывается в драки, задирает сверстников и манипулирует ими, другой может показывать только симптомы вранья и быть прогульщиком в школе, а третий будет иметь более вариативную картину симптомов (и вранье и вандализм). Большинство исследований доказывают, что именно третий ребенок подвержен наибольшему риску продолжения девиантного и развития антисоциального поведения в подростковом возрасте и далее во взрослом состоянии [Frick, 1999].

В данной главе мы хотим обсудить проблему СДВГ у подростков как отдельную психологическую реальность, которая, на наш взгляд, в отечественных работах недостаточно исследована. Его роль в подростковом возрасте требует особого обсуждения, поскольку в этот период нарушения внимания и гиперактивность коррелируют с асоциальными проявлениями девиации развития ребенка.

СДВГ нашел свое место при анализе так называемых малых мозговых дисфункций. Н. Заваденко синдром изучен на выборке детей до 10-летнего возраста включительно [1999]; согласно приводимым им данным, у 70% подростков сохраняются установленные в детстве симптомы СДВГ.

За рубежом также до недавнего времени с синдромом гиперактивности и дефицита внимания ассоциировались поведенческие проблемы, импульсивность и гиперактивность и все это рассматривалось как часть большой психологической сферы, охватываемой терминами «разрушающее (деструктивное) поведение» и «поведенческие расстройства». Однако несколько десятилетий назад исследования установили, что поведение, ассоциируемое с СДВГ, и поведение, ассоциируемое с расстройствами поведения, — это две сравнительно автономные сферы нарушений регуляции поведения. И в настоящее время поведенческие расстройства и синдром дефицита внимания и гиперактивности рассматриваются отдельно в большинстве классификационных систем.

В рамках данной главы мы будем опираться на уже изложенные в главе 1 особенности классификационных систем отклонений поведения, которые приняты в отечественной и зарубежной психиатрии и психологии, где выделяются его патологические и непатологические формы; асоциальное, или антисоциальное, и делинквентное; девиантное, делинквентное и криминальное поведение [Гурьева, 1998; Пирожков, 1998 и др.].

Ряд отечественных психиатров считают СД ВГ важным отклонением психосоциального развития, тесно связанным с патологическими формами поведения. В МКБ-10 этот вариант нарушений выделяется как «неуточненное психическое расстройство детского возраста».

Поведенческие характеристики гипердинамического синдрома в понимании отечественных авторов достаточно просты и означают признаки нарушения способности к концентрации внимания, выраженную двигательную, речевую и поведенческую активность, «прилипчивость» в отношениях и привязанностях. Для таких детей характерна легкая отвлекаемость на внешние стимулы, нетерпеливость во время бесед, неспособность сконцентрироваться на конкретном задании, эмоциональная неустойчивость с легкостью возникновения аффективных реакций отказа, оппозиции. Эмоциональная неустойчивость часто сочетается с общей дезорганизованностыо и импульсивностью поведения, склонностью к рискованным поступкам без учета возможных последствий.

Обсуждаются данные в пользу как генетических факторов возникновения симптоматики СДВГ, так и внутрисемейного воспитания [Равич-Щербо, Марютина, Григоренко, 1998]. Однако нам неизвестны отечественные исследования, в которых бы сопоставлялась выраженность СДВГ у психиатрических больных подростков и подростков групп «риска», у которых делинквентное поведение и совершение правонарушений также выражены, но не связаны с установлением психиатрического диагноза.

Следует подчеркнуть, что вышеприведенные поведенческие характеристики совпадают с симптомиым листом американского психиатрического руководства DSM-IV:

• с трудом сосредоточивает внимание при выполнении заданий или во время игры;

• • не слушает;
• • испытывает трудности при выполнении инструкций;
• • теряет вещи;
• • легко отвлекается;
• • непоседлив;
• • с трудом сидит на месте;
• • с трудом спокойно играет;
• • отвечает, не дожидаясь, когда спросят;
• • с трудом дожидается своей очереди;
• • прерывает других, мешая им;
• • мечется от одного дела к другому;
• • слишком много разговаривает;
• • совершает опасные поступки.

Причем свидетельством наличия синдрома гиперактивности и дефицита внимания служит наличие по крайней мере 8 из вышеперечисленных 14 симптомов.

В DSM-IVвыделяются уже два типа синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Первый характеризуется преобладанием невнимательности (делает много ошибок по невнимательности; трудно сосредоточивает внимание при выполнении заданий; не слушает; трудности при выполнении инструкций; с трудом организует выполнение заданий; не любит/избегает заданий, требующих сосредоточенности; теряет вещи; легко отвлекается; забывчив в повседневной жизни). Второй тип характеризуется преобладанием сверхактивности и импульсивности (непоседлив; с трудом сидит на одном месте; чрезмерно много бегает; с трудом спокойно играет; постоянно в движении; слишком много говорит; отвечает, не дожидаясь, когда спросят; с трудом дожидается своей очереди; прерывает других, мешая им). Отметим также, что для диагностики СДВГ используются методические средства, ориентированные как на психопатологические, гак и на непсихопатологические симптомы.

Целью главы было представить один из аспектов в результатах эпидемиологического обследования российских подростков, а именно рассмотреть эффекты влияния на СДВГ факторов внешних и внутренних условий развития подростка.

Задачей представляемой части работы послужило выделение связи поведенческих расстройств с СДВГ и с сопутствующими психологическими особенностями подростков, чтобы уточнить взаимодействие в их генезе факторов психического заболевания и нарушенной социальной экологии. Полученные данные по сходным шкалам двух различным образом построенных методик позволяли оценить их конвергентную валидность и репрезентативность установленной симптоматики СДВГ.

Из шкал методики Ахенбаха нас интересовали в первую очередь соответствующие данные по шкале нарушения внимания, а также показатели делинквентного поведения, агрессии и тревожности. Как видим, за исключением агрессии, по остальным шкалам мы могли сопоставить данные двух методик, как для СДВГ, так и для сопутствующих девиаций.

• [1] В написании главы принимала участие В. Г. Булыгина.