Становление и проблемы психологической практики

Кооперация «специалист-психолог» (педагог-психолог — педагогическая психология, врач-психолог — клиническая психология, инженер-психолог — инженерная психология, тренер-психолог — спортивная психология и т. д.) — только один вид психологической практики. В начале XX столетия психоанализ продемонстрировал возможность существования другого вида психологической практики, где психолог выступает в самостоятельной роли; он и практик и отчасти исследователь, создающий для своей практики знания и теории. Такое единство науки, конечно прикладной, и практической деятельности обеспечило как широкий интерес к психоанализу, так и реальные его достижения, которые, однако, тоже оцениваются по-разному.

По образцу психоанализа были созданы и другие психологические направления — гештальттерапия, психодрама, трансактный анализ, группы телесной терапии и т. д. Сегодня все эти направления и психологические практики бурно развиваются и у нас. С появлением самостоятельных психологических служб, отмечает Ф. Е. Василюк, практику внедряют в психологию. Нужно осознавать, что только своя психологическая практика может стать краеугольным камнем психологии.

Увлечение «психологическим строительством» достигло таких масштабов, что можно даже говорить о моде в этой области. Но мода меняется или проходит, а психологическая практика, очевидно, нуждается в стабильном развитии и обретении эффективности. Но с эффективностью все достаточно сложно. Конечно, сами психоаналитики или представители других направлений, возникших после психоанализа, оценивают свои достижения весьма высоко и на основе такой оценки, в частности, претендуют на высокие гонорары. Однако есть и другие суждения и весьма авторитетные. Вот, например, оценка состояния направлений психопрактики в нашей стране. «Как кажется на первый взгляд, — замечает В. Н. Цапкин, — сказанное вовсе не касается психологов-практиков — они уже давно вполне уверенно чувствуют себя на „территории“ клиентоцентрированной психотерапии, гештальттерапии, психодрамы и т. д. Но, к сожалению, эта уверенность опирается на довольно поверхностное освоение различных психотерапевтических подходов, причем в основном их технологической составляющей. Теоретическое и философско-антропологическое измерение этих подходов игнорируется как не имеющее непосредственной прагматической ценности. В результате отечественные психологи-практики пока не стали носителями особой психотерапевтической культуры… Войти в эту культуру — означает попасть в то смысловое пространств где диалогически сопрягаются „голоса“ Фрейда, Юнга, Роджерса, Перлза и др., где поставленные ими вопросы являются актуальными вопросами самого бытия психотерапевта — и как человека, и как специалиста» [115, с. 10—11].

Из всех видов психологической практики (педагогической психологии, инженерной психологии, психологического консультирования, психотерапии, клинической психологии и т. д.) я для анализа возьму психологическую помощь, во-первых, потому, что сегодня в нашей стране происходит бурное развитие этой практики, во-вторых, потому, что на этой практике легче понять проблемы природы и эффективности психологических теорий и знаний. Еще одна причина, заставляющая обратиться к анализу психологической помощи, состоит в определенной оценке форм осознания работающих в этой области психологов. За редким исключением психотерапевты и другие психологи-практики, стремящиеся помочь людям, на мой взгляд, неадекватно осознают собственную работу.

Говоря здесь о неадекватности, я имею в виду, конечно, не простое осознание деятельности психолога, оно вполне адекватное, а специальные методологические реконструкции этой деятельности, с которыми естественно, можно соглашаться или нет. Так вот, такие реконструкции показывают, что наряду с деятельностью психологов, действительно полезной для пациента или клиента (в качестве примера здесь можно указать на психологическую помощь, основанную на изменении ценностных и смысловых содержаний сознания клиента), не менее распространены случаи деятельности и усилий психологов, приводящих к деструкциям психики пациента или клиента, к фрустрациям, хотя осознаются результаты такой деятельности прямо противоположно, во вполне оптимистическом ключе.

Остановимся сначала на проблеме эффективности психологической практики. Часто в ее оценке апеллируют к субъективным ощущениям клиента, который считает, что «ему стало лучше». Но является ли это «лучше» объективным критерием эффективности психологической практики? А что, если завтра ему станет еще хуже и именно потому, что пациент прошел, например, курс психотерапии? Здесь важно различать два случая: ближайший эффект психологической помощи, который чаще, чем реже бывает, с точки зрения самоощущений клиента, положительным, и более отдаленный, который, напротив, уже по объективным наблюдениям, нередко бывает отрицательным.

Почему ближайший эффект чаще бывает положительным? Не потому ли, что с клиентом общаются, ему помогают, обсуждают его жизнь и проблемы. Не потому ли, что помогает клиенту специалист-психолог, который «знает» и поэтому может сказать, что с человеком, обратившимся за помощью, происходит на самом деле, отчего проистекает его неблагополучие и, главное, как от него избавиться. Клиент начинает понимать, что с ним происходило и что с ним происходит, у него появляется надежда.

Разве недостаточно этих трех факторов: участия и помощи — раз, понимания происходящего — два, появившейся надежды на улучшение — три, чтобы пациенту «стало лучше»? Даже, если на самом деле (это на самом деле становится ясным или значительно позднее или в специальном анализе) предложенная и принятая психологическая помощь была или неэффективной или вовсе вредной, усугубившей неблагополучие клиента!

«Что же ценного, — спрашивает В. Н. Цапкин, — мы можем извлечь из обширной литературы по исследованию психотерапии? Важнейшими факторами, влияющими на эффективность психотерапии, независимо от теоретической ориентации психотерапевта, являются, согласно исследованиям Дж. Фрэнка (Frank, 1961), вера психотерапевта в действенность своего метода и вера пациента в помощь своего психотерапевта. Дж. Мармор (Marmor, 1975) в своем исследовании делает два главных вывода. Во-первых, эффективность психотерапии зависит не столько от метода, сколько от опыта и личности психотерапевта; этот вывод сделан на основании сопоставления результатов психотерапии, проводившейся, в частности, представителями различных психодинамических ориентаций (психоаналитиками, юнгианцами, адлерианцами) и поведенческими терапевтами. Во-вторых, во всех видах психотерапии действуют одни и те же психотерапевтические факторы (хотя и в разных пропорциях): 1) установление особого контакта между психотерапевтом и пациентом — исходная предпосылка, на которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свои проблемы с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) расширение репертуара когнитивных схем за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперантная модификация поведения пациента за счет позитивно-негативного подкрепления со стороны терапевта, а также коррективного эмоционального опыта в терапевтических взаимоотношениях; 5) приобретения социальных навыков благодаря идентификации с психотерапевтом; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение и отработка адаптивных паттернов поведения при эмоциональной поддержке со стороны психотерапевта. Что же касается исследований, посвященных оценке эффективности различных психотерапевтических подходов, то они, на наш взгляд, по существу зашли в тупик» [115, с. 19].

Обратим внимание, что все перечисленные факторы за исключением третьего — расширения репертуара когнитивных схем не являются специфическими для психологии. Не подтверждают ли эти исследования и обычные наблюдения, а именно, что главное — это не знания механизмов психики, причин ее нарушения и способов восстановления, а взаимоотношения психолога с клиентом и вера последнего в возможность психологической помощи. Или все же психолог знает и может реально помочь, поскольку знает и владеет точными методами, основанными на психологической науке? Как пишет Ф. Василюк, психологпрактик ждет от теории не объяснения каких-то внешних для практики сущностей, а руководства к действию и средств научного понимания своих действий. На этот вопрос нам предстоит ответить дальше.

Но этим проблемы не исчерпываются. Не менее сложная проблема — множественность и противостояние психологических практик и понимания психологической помощи. Рассказывая о международной конференции «Эволюция психотерапии», проходившей в США, В. Н. Цапкин с некоторой горечью отмечает следующее: «Однако в целом конференция подтвердила верность диагноза вавилонского смешения языков, поставленного психотерапии известным экзистенциальным аналитиком Ван Дьюсеном (Van Dusen, 1968). Уровень единодушия и взаимопонимания между участниками «Эволюции психотерапии» можно проиллюстрировать эпизодом одного из секционных заседаний. Когда ведущий секции стал подводить итоги заседания и, пытаясь найти хоть какую-то точку совпадений мнений, сказал: «По крайней мере, все согласны, что психотерапия должна быть честной», его прервал своей язвительной репликой Томас Сас: «Многие пациенты хотят как раз нечестности, и задача терапевта — предоставить им это».

Конференция обнаружила, как мне кажется, стоящие перед мировой психотерапией вопросы. Существует ли какое-нибудь единство в пестром многообразии психотерапевтических теорий и практик? Возможно ли взаимопонимание между представителями разных психотерапевтических ориентаций? Если да, каков должен быть язык, способный обеспечить это взаимопонимание? Существует ли методология, которая позволит осмыслить психотерапию в ее единстве и целостности? Или, если современная психотерапия, расщепленная на массу враждующих школ и направлений, подобна невротику с диссоциированными субличностями, слепыми и глухими по отношению друг к другу и пытающимися узурпировать всю полноту власти, то сама психотерапия нуждается в психотерапии. Каков же путь к исцелению?" [115, с. 6].

В чем здесь, собственно говоря, проблема, ведь сама по себе множественность психологических видов помощи еще не составляет проблему. Дело в том, и в этом проблема, что разные концепции и виды психологической помощи преследуют разные цели и навязывают пациенту разные способы существования (психического здоровья).

При том, что, как правило, пациент об этом не информирован или же не в состоянии уяснить результат принятия им того или иного решения, т. е. он не может понять последствия, проистекающие из принятия им определенной концепции психологической помощи. Вообще, клиент (пациент, человек) в психологической практике мыслится, с одной стороны, в рамках соответствующей психологической практики (а они, заметим, все разные), с другой — как человек вообще, как неизменный антропологический тип, что предполагает возможность построения единого учения о человеке. Отсюда поэтому вопрос и недоумение: как между собой соотносятся понимания человека и его здоровья в разных видах психологической помощи?

«Так, психотерапевт, — замечает В. Н. Цапкин, — придерживающийся медицинской модели, выступает в качестве «врача», который лечит «больных»; другие психотерапевты видят сущность своей деятельности не в лечении, а в воспитании или перевоспитании — коррекции тех или иных дефектов развития личности пациентов (психоанализ, адлеровская индивидуальная психология, терапия реальностью У. Глассера (Glasser, 1965), рационально-эмотивная терапия А. Эллиса (Ellis, 1973); иные выступают в качестве «тренеров», формирующих желательные поведенческие навыки (поведенческая терапия); третьи осмысляют свою роль в качестве практических философов-антропологов (экзистенциальная психотерапия); четвертые видят себя в качестве проводников в «символическом путешествии героя» (юнгианский анализ — см. Whitmont, 1969); пятые выступают в роли «трикстера», используя, к примеру, метод «терапевтического сумасшествия» (Whitaker, 1975) и т. д. Психотерапия оказывается сродни мифологическому Протею, который постоянно меняет свой образ, форму своего воплощения…

Совершенно непонятно, что же является целью психотерапии: «адаптация», как утверждают представители «медицинской» и поведенческой психотерапии; осознание вытесненных инфантильных переживаний, как считают представители психоаналитической ориентации; «аутентичность», как полагают экзистенциалисты; «личностный рост», «самоактуализация», как думают представители гуманистической психологии; «осуществление уникальных жизненных смыслов» (логотерапия); «индивидуация» (аналитическая психология); «духовное прозрение» (трансперсональная психология)? Не больше единодушия мы обнаружим и в понимании специфики психотерапевтических отношений; должен ли психотерапевт быть «непроницаемым» для пациента, служить пустым экраном для его проекций (как это предписывается аналитической традицией) или же психотерапия есть «событийный» процесс, «экзистенциальная встреча», «Я — Ты диалог», в котором личностно раскрывается как пациент, так и психотерапевт, или же суть этих отношений можно свести к формуле «раппорт-управление»? Такую же пеструю картину мы обнаружим в понимании любого значимого аспекта психотерапевтической теории и практики" [115, с. 14, 16].