Патопсихологическая диагностика в клинике

В последние годы значительное внимание уделяется коррекционным технологиям работы, практикам воспитания и обучения, психотерапевтического воздействия при курировании детей и подростков с аномальным развитием, их социальной адаптации и реабилитации (абилитации). Необходимо использовать богатый диагностический опыт, накопленный отечественной и мировой наукой именно в области психологической клинической диагностики. Как правило, при проведении диагностического обследования в клинике используются уже известные методики (как готовые тесты, так и исследовательские методики и приемы, наработанные в науке).

Проведение психологического обследования в клинике направлено на решение задач постановки нозологического диагноза (дополнительная информация для врачей, проводящих нозологическую диагностику); уточнения состояния пациента (вопросы динамики состояния в связи с пребыванием его в стационаре, видами оказываемой терапии); постановка психологического диагноза. Кроме того, обследование всегда направлено на поиск сохранных структур психики и оказание реабилитационной помощи, поэтому итогом обследования могут быть также рекомендации к обучению, тренингу социальных навыков, рекомендации родителям и т. д.

Для решения возникающих в клинике задач может быть использован прием «моделирования» известных методик (под специфику задач обследования и состояния пациента). Материалы обследования анализируются в полном объеме, проводится оценка выполнения методик по их «широкой» и «узкой» направленности, данные сопоставляются с результатами наблюдения и анамнестическими сведениями. Полноценная работа требует, чтобы патопсихолог владел большим арсеналом диагностических средств, дополняющих и взаимозаменяющих друг друга (не менее 20—30 методик). Методики должны быть компактными, иметь негромоздкий стимульный материал, чтобы их можно было мобильно использовать в клинических условиях.

В некоторых случаях рекомендуется проводить обследование «порциями», в зависимости от состояния пациента, а также для решения задач динамического наблюдения. Проведению обследования должна предшествовать работа с документами: направление на консультацию, запрос со стороны родителей и т. д.; школьная характеристика (если есть); заключения специалистов (психолог, логопед, невропатолог и т. д.); выписка из истории болезни. В заключительной оценке наряду с указанными материалами используются результаты обследования, материалы беседы с родителями, и материалы клинической беседы.

В детской патопсихологии еще не существует единой готовой схемы — стандарта обследования, его регламента на все случаи. В настоящее время готовится профессиональный стандарт деятельности медицинского психолога, в котором будут прописаны необходимые знания и умения для осуществления трудовых действий специалиста. Пока же каждый практикующий специалист использует свой набор основных диагностических средств, приспосабливая его (расширяя или сужая) под задачи практической работы. В рамках клинико-психологического обследования могут бить использованы как патопсихологические, так и нейропсихологические методики и приемы. Можно ориентироваться на заданные в работах классиков ориентиры, дополнив их новыми разработками ученых. В некоторых случаях (умственная отсталость, задержанное развитие, диагностика при экспертизе обучаемости и других видах экспертиз и т. д.) требуется количественная оценка состояния психики пациентов. Для этого подходят классические тесты по определению IQ (тест Векслера, тест Кауфманов, матрицы Равена). Большинство этих методик описаны в современной литературе.

Ниже дан примерный список методик, которые используются для обследования ребенка при проведении диагностической работы в детском отделении Научного центра психического здоровья. В 2014— 2018 гг. детскими психологами НЦПЗ были подготовлены методические рекомендации и медицинские технологии, позволяющие проводить психологическую общую и дифференциальную диагностику когнитивной сферы (памяти, внимания, мышления, восприятия).

• • Память: «Десять слов» (на слух и зрительно, есть несколько равных по сложности списков); простые и сложные «Парные ассоциации», метод пиктограмм (количество стимулов не менее 11 и не более 18, в случае грубого затруднения — возможно неполное использование методики; использовать лист формата А4 и простой карандаш).
• • Внимание: Таблицы Шульте (не менее двух таблиц), Шифровка (субтесты из текста Векслера для детей и подростков), тест Струпа, «Память + счет».
• • Мышление: Малая классификация предметная, пересечение классов, включение подкласса в класс, конструирование объектов, стратегия решения задачи.
• • Восприятие: фигуры Липера, идентификация формы.

Используются также и другие методики, разработанные или модифицированные в лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР (ныне — Научный центр психического здоровья): методики на тактильную и стереогностическую память, совместную деятельность, распознавание эмоционально-выразительных движений (поз и жестов), ассоциативную деятельность и др.

В блок исследовательских методик для оценки эмоционально-личностной сферы также входят: РАТ (Рисуночный апперцептивный тест), тест Розенцвейга (детский, подростковый и взрослый варианты), Самооценка по Дембо — Рубинштейн (различные модификации); Незаконченные предложения (различные модификации); Графические пробы (рисунок себя, семьи, несуществующего животного и др.), цветовой тест отношений, методики на оценку состояния «модели психического» (Theory of mind).

Также применяются комплексные методики диагностики интеллектуальной сферы и когнитивных дефицитов (дефекта): Психолого-образовательный тест (английская аббревиатура — РЕР), тест Векслера, другие (из числа готовых тестов и исследовательских методик).

При необходимости проводится Нейропсихологическая диагностика, используются опросники и другие психодиагностические средства, в том числе и в компьютерном предъявлении. Разработаны (или адаптированы) методики для оценки агрессивного, суицидального и самоповреждающего поведения, перфекционизма, депрессивных расстройств. Отдельно используются методики оценки общения и социализации, семейных и детско-родительских отношений.

При решении специализированных задач может использоваться более широкий спектр диагностических средств.

Приведем пример использования комплексной патопсихологической динамической диагностики.

История болезни (лечащий врач — зав. отделением Т. К. Елисеева). Кириллу Г. 11 лет, он ученик VI класса массовой школы. С ним проводится надомно-урочное обучение. Место жительства: Москва. Давность заболевания — 8 лет.

Диагноз: шизотипическое расстройство, псевдопсихопатическая форма (F21.4 по МКБ 10).

Анамнез. Мальчик из неполной семьи (отец уже 5 лет состоит в другом браке, сыном не интересуется), единственный сын у матери. Наследственность: со слов матери, у родственников психических заболеваний не наблюдалось. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Физиологические роды были своевременными. Закричал сразу. Масса при рождении — 3 800 г, рост 55 см. Оценка по Апгар — 8/9 баллов.

Находился на грудном вскармливании до 9 мес., хорошо сосал грудь матери и прибавлял в массе. Однако был беспокойным, плохо спал.

Раннее психомоторное развитие своевременное (ходит с 1 года, говорит фразами с 2 лет). До 4 лет воспитывался дома. Рос неловким, неуклюжим; мог подолгу играть один машинками, кубиками, пересыпать песок.

В 4 года был отдан в детский сад. Находясь в детском саду, без матери, плакал, был расторможенным, дрался с детьми, в результате прекратил посещение детского сада.

На 6-м году жизни возобновил посещение детского сада. Мальчик по-прежнему не мог мирно общаться с детьми, дрался, ссорился.

В школу пошел с 7 лет, к обучению был подготовлен, с программой справлялся, учиться ему нравилось, но с одноклассниками не дружил, дрался.

В 8 лет (II класс) получил сотрясение мозга. Впоследствии стал жаловаться на головокружения, не переносил духоту, жару, его «укачивало» в транспорте.

С 9 лет (III класс) у мальчика снизился интерес к учебе, он стал хуже учиться, самостоятельно домашние задания делать не мог. Нарастало двигательное беспокойство. Обострилась конфликтность. На уроках он отвлекался, разговаривал вслух, вертелся, мешал классу и учительнице. В этом же возрасте жаловался на боли в животе. Его обследовали в стационаре, педиатр поставил диагнозы: эрозивный гастрит, дисметаболическая нефропатия, нейрогенный мочевой пузырь, дискинезия желчевыводящих путей. Несмотря на конфликтность, был робким, неуверенным в себе, не мог поддерживать разговор, легко смущался. Иногда как будто не понимал речь, переспрашивал, отвечал невпопад. Чтения книг избегал, интересовался только детскими журналами «про роботов», увлекался компьютерными играми, игровыми автоматами.

В 10 лет (IV класс) стал «неуправляемым», отказывался посещать школу, делать домашние задания. Скандалил дома, грубил, нецензурно выражался, мог ударить человека, потом раскаивался, просил прощения. В школе тоже нарастали агрессивность, возбудимость, мальчик не усваивал учебный материал. Для верификации состояния и подбора лечения был направлен в ФГБНУ НЦПЗ и стационирован.

Первое патопсихологическое обследование. Проводилось в два приема.

Мальчик формально согласился на обследование. В контакт со взрослыми вступает без особых проблем, не смущается присутствия других людей на занятии. Самостоятельно жалуется на трудности общения с детьми, недостаточно хорошую память. На проблемы в учебе мальчик не жалуется.

Мотив экспертизы не формируется. Понимание инструкций доступно мальчику с большим трудом, требуется дополнительное пояснение, организующая помощь со стороны экспериментатора, но этого бывает недостаточно для успешной работы. Темп работы неровный, продуктивность средняя. При указании на ошибку ребенок исправить ее может, если уровень задания соответствует его развитию. Обучение новым формам деятельности резко затруднено, страдает произвольная регуляция деятельности, практически отсутствует символическая функция.

Объем непосредственного слухового запоминания пациента невысок, заучивание не успешно (456 665, отсрочено 1, при повторном исследовании — 45 667, отсрочено 4), удержание низкое.

Введение

сильных смысловых связей не увеличивает объема запоминания (4 и 2 соответственно), более отдаленные связи разрушают мнестическую деятельность. Все мнестические показатели существенно ниже возрастной нормы. Опосредование доступно мальчику с большим трудом и только в отношении простых понятий, затруднения вызывают даже простые словосочетания (теплый вечер и др.). Рисунки стереотипные, не соответствуют возрасту, размер пиктограмм не изменен. Собственно запоминание в такой ситуации не улучшается (всего 1 слово примерно по смыслу «больной» вместо «болезнь» из 6).

Элементарные обобщающие понятия у пациента сформированы, спонтанно он ими пользуется недостаточно, легко соскальзывает на конкретные и другие побочные ассоциации.

Введение

организующей помощи со стороны экспериментатора не улучшает качества выполнения заданий пациентом, классификация доступна ему лишь на первом этапе, включение подкласса в класс недоступно. Больного трудно обучить чему-нибудь новому, у него не сформирована стратегия в решении задач. Развитие перцептивных действий существенно ниже возрастных показателей, есть проблема соотнесения части и целого. При необходимости предметно-содержательного анализа стимулов продуктивность снижена, ответы мальчика не соответствуют возрасту, характерны для младшего возраста. Понимание переносного смысла рассказов затруднено, мальчик может осуществлять лишь простой пересказ и описание серий сюжетных картин только по вопросам психолога.

При выполнении задания на поиск чисел ребенок испытывает небольшие трудности концентрации внимания и переключения, время выполнения задания не существенно хуже возрастных показателей.

Распознавание эмоционально-выразительных движений (поз и жестов) отличается своеобразием, иногда связанным с гностическими и речевыми проблемами, встречаются верные, эмоционально-насыщенные интерпретации, имеются трудности в осмыслении символических жестов. Самооценка ребенка при выполнении заданий (в конкретной деятельности) неадекватно завышена.

Таким образом, на первый план у пациента выступают задержка познавательного развития со своеобразной диссоциацией, резкое снижение произвольной памяти, нарушение произвольной регуляции, проявления когнитивного дефицита при осуществлении основных мыслительных операций, выраженные трудности обучения новым формам деятельности, мотивационные нарушения.

Резюме нейропсихологического обследования. Полученные данные свидетельствуют о патологии срединных структур мозга, приводящей не только к дефициту нейродинамического обеспечения психической деятельности и к нарушениям памяти, но и к нарушениям межполушарного взаимодействия. Состояние двигательной сферы указывает на дисфункцию подкорковых образований (больше справа?). Следует также отметить синдром нарушений произвольной регуляции деятельности, свидетельствующий о дисфункции передних отделов мозга.

Диагноз (поставленный доктором мед. наук И. А. Козловой). Шизотопическое псевдопсихопатическое расстройство (Вялотекущая шизофрения с ранним началом, психопатоподобная). Шифр F 21.4.

Мальчик впоследствии неоднократно попадал в клинику ФГБНУ НЦПЗ.

Резюме по материалам динамического клинико-психологического обследования.

В 13 лет: на фоне положительной возрастной динамики, улучшения нейродинамических характеристик деятельности и частичной компенсации имевшихся ранее дефектов произвольного внимания, памяти и программирования, по-прежнему остаются нарушения всех видов праксиса и дефицитарность пространственных представлений, нарушены межполушарные взаимодействия, что позволяет предположить функциональную дефицитарность диэнцефально-стволовых структур.

В 16 лет: на первый план выступают особенности познавательной деятельности, характерные для проявления дефекта при шизофрении (диссоциация и дефицитарность), недостаточная социализация, эмоциональноличностные особенности, инфантилизм. По сравнению с состоянием в 13 лет положительной возрастной динамики не наблюдается. Проявления резидуально-органических расстройств менее выражены, чем в прежних обследованиях.

Рекомендуется продолжать обучение на фоне поддерживающей терапии, проводить наблюдение в динамике.

Данный пример наглядно демонстрирует преимущества многостороннего динамического обследования, которое позволяет оценить не только типичные для нозологии, но и индивидуальные особенности психической деятельности, позволяет дать более качественные рекомендации по обучению и профориентации.

Применение блока методик патопсихологической диагностики детей и подростков может быть ограничено в связи с состоянием и иными индивидуальными особенностями пациентов. Обследование может решать более узкие или расширенные задачи, проводиться полиили монофункционально. Анализ и квалификация результатов должны проводиться с опорой на нормативные данные, где это возможно, а также с определением структуры нарушений в соответствии с необходимостью осуществления комплексного количественного и качественного подхода.

Современный этап развития патопсихологии детского, подросткового и юношеского возраста предполагает использование качественного анализа структуры дизонтогенеза и на этой базе — количественной оценки различных составляющих нарушенной психики. В научных и практических целях необходимо использовать как развернутые экспериментально-психологические методические комплексы, позволяющие тщательно описывать структуру нарушений психической деятельности больного, так и экспресс-методики для решения задач дифференциальной диагностики по отношению ко всему многообразию вариантов дизонтогенеза.