Права пациентов и врачей

Права пациентов и врачей, их взаимоотношения издавна являются предметом общественного обсуждения. Сегодня пациенты нашей страны имеют возможность обращения в общественную организацию — Всероссийский союз пациентов, защищающий их права, проводящий съезды, сформировавший «Декларацию о правах пациентов в России»^[1]. Первое и главное право каждого гражданина — это право на доступность медицинской помощи, а именно: ее своевременность (временная доступность), максимальная приближенность к месту жительства пациента (территориальная доступность) и доступность материальных расходов на лечение¹.

Права пациентов в части медицинской помощи и обслуживания гарантируются Законом № 323-ФЗ, который обозначает многообразные права пациентов, в частности:

• — на уважительное и гуманное отношение;
• — выбор лечащего врача;
• — консилиум и консультации с участием нескольких врачей;
• — получение информации о своем здоровье, прогнозах лечения, предполагаемых процедурах;
• — чтение медицинских документов о своем состоянии;
• — информированное добровольное согласие на лечение, предлагаемые формы лечения или отказ от лечения, медицинского вмешательства.

Кроме того, каждый гражданин в случае болезни имеет право на достойные условия содержания в клиниках, безболезненные процедуры (применение обезболивающих средств и снятие (облегчение) болей), допуск к себе своего законного представителя и духовника. Пациенты также имеют право на получение услуг по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и добровольному медицинскому страхованию (ДМС), возмещение ущерба, если таковой причинен медиками или учреждениями, включая вред здоровью или материальный (в случае необоснованного завышения стоимости процедур, непредоставления медицинской помощи по ОМС), а также право на обжалование неправомерных действий медиков или администрации медицинского учреждения.

Среди всех прав пациентов важнейшие — право на уважительное и гуманное отношение; право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; право выбора медицинского учреждения и врача^[2][3]. Важно, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь — специфическое, нематериальное, неимущественное, т. е материальная компенсация его утраты полностью или частично не заменяет и не гарантирует восполнение: «право на охрану здоровья следует рассматривать как личное неимущественное право, которое возникает по поводу особого блага — здоровья человека — и является не только нематериальным благом, но и большой общественной ценностью»^[4].

Закон прежде всего гарантирует право на оказание гражданам медицинской помощи, обеспеченной воздаянием государства — на основании ОМС, оказываемой безвозмездно (по страховому полису или в чрезвычайных ситуациях, особых случаях). При этом пациент имеет право на выбор врача, согласие или несогласие с кандидатурой врача, предоставленного медицинским учреждением, его замену при имеющихся для этого условиях. Названное право гарантируется ст. 70 Закона № 323-ФЗ, которая устанавливает, что лечащего врача пациенту назначает руководитель медучреждения или он сам выбирает его с учетом согласия врача, при этом пациент вправе требовать (или просить) о замене, а руководитель медучреждения в этом случае обязан этому содействовать.

Право пациента на гуманное, уважительное обращение вне зависимости от характера патологий, состояния пациента, его морального и материального положения обязывает врачей не быть брезгливыми, высокомерными, ксенофобами, отказаться от моральных оценок пациентов, предпочтений во время оказания медицинской помощи. Врачи оказывают помощь всем, в том числе преступникам, осужденным за особо тяжкие преступления, потому что их работа — лечить, а оценивать и судить людей за проступки и преступления — работа юристов, хотя и они также обязаны быть беспристрастными и выносить суждения в рамках закона. Это право отвечает принципу недискриминации и справедливости, поскольку обязывает врачей к толерантности — соблюдению равенства всех пациентов и оказания помощи в зависимости от потребности и невзирая на лица. Оно сочетается с правом на достойные, отвечающие современным требованиям условия пребывания в лечебных учреждениях — клиниках, пансионатах, санаториях, на гуманное и внимательное обращение врачей и персонала с пациентами.

Право на сознательный, подтвержденный официально отказ от медицинской помощи приобретает особое значение в ситуациях, когда лекарство или лечение может быть «горше болезни», например, при хирургическом вмешательстве с большой долей риска неблагоприятного исхода, или если операция непременно ухудшит условия жизни, например, приведет к продлению жизни, но ухудшению ее качества, невозможности самостоятельно передвигаться, сугубо постельному режиму и т. п., или при назначении лекарственного препарата, побочный эффект которого усугубляет течение других имеющихся у пациента заболеваний. Принятие решений по поводу вмешательства, потенциально могущего кардинально изменить ситуацию пациента, связанного с риском для его жизни, судьбоносного для него, требует ответственного поведения обеих сторон и особенно — компетентного информирования врачом пациента о предполагаемых процедурах на понятном для него языке с объяснением и ответами на все возникающие вопросы. Здесь неуместны спешка, запугивание, шантаж и необоснованные гарантии. Важно дать пациенту время для принятия решения. Однако если он все же принимает положительное решение и готов полностью довериться врачу, то вправе и ждать гарантий, поддержки и внимания к своим просьбам. В европейских клиниках, например, пациента перед сложной хирургической операцией (например, шунтирования) спрашивают о его любимых блюдах и гарантируют их доставку сразу после реанимации.

Вместе с тем при отказе от медицинской помощи по соображениям религиозного характера (например, от переливания крови ребенку) должна учитываться имеющаяся угроза жизни пациента. При принятии подобных решений в отношении несовершеннолетних детей родители должны быть предупреждены об уголовной ответственности за нарушение права ребенка на спасение его жизни. В особых случаях медицинская организация вправе обратиться в правоохранительные органы. При этом врачи обязаны сохранять уважительное отношение к представителям пациентов и к ним самим даже при несогласии или резко отрицательном отношении к принимаемым ими решениям. В случаях настаивания на приоритете религиозных ценностей врачи не должны высказывать пренебрежения или неуважения к ним, предлагая сопоставить эти ценности с ценностью жизни человека, его правом на жизнь и благополучие, признание ценности благоразумия, исповедуемой всеми религиями.

Права пациента указываются в законе как гарантированные государством, и ответственность по их обеспечению возлагается на медицинские учреждения, на врачей, представляющих в них государство, облеченных его доверием. От врача и общество, и каждый пациент ждут добросовестной и квалифицированной помощи, ведь врач — это тот, с кем встречаются в важные, судьбоносные моменты, перед кем люди беспомощны, с кем связывают человеческое отчаяние, надежду, а порой и веру в чудо.

Согласно ст. 22 Закона № 323-ФЗ, пациент имеет право на информацию (а лечащий врач обязан предоставить ее) о лекарственном средстве, препарате, медицинском изделии, специализированных продуктах лечебного питания или заменителе грудного молока, о возможности и условиях получения их бесплатно. Предоставление этой информации также является обязанностью врача.

Имеют ли пациенты наряду с правами обязанности? В условиях формирования партнерских отношений с пациентами врачи четко и последовательно выражают пожелания, которые пациенты в их же интересах принимают как свои обязательства:

бережно относиться к своему и чужому здоровью и имуществу;

• — своевременно обращаться за медицинской помощью;
• — предоставлять врачу максимально полную информацию об истории заболевания, послужившего причиной обращения;
• — сотрудничать с врачом на всех этапах оказания медицинской помощи;
• — выполнять согласованные с пациентом предписания врача^[5].

Права пациентов защищает Лига защитников прав пациентов. Кроме того, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 октября 2012 г. № 437 «О Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения Российской Федерации» в Российской Федерации существует ряд организаций, объединяющих пациентов, имеющих одинаковые диагнозы. Это объединения людей, страдающих редкими болезнями, которые создают специфические проблемы — как правило, требуют особых (редких, дорогостоящих) лекарств, щадящих условий жизни и т. п.

Права врачей и пациентов охраняются Конституцией РФ и всеми законами, поскольку они такие же граждане, как и все остальные. Однако, будучи субъектами острых жизненных ситуаций, подчас на грани самой жизни, затрагивающими коренные интересы человека — в сохранении здоровья, достоинства, качества жизни, обе стороны заинтересованы в регламентации норм взаимодействия и прежде всего норм об основных правах врачей. Право врача на профессиональную деятельность определяется Законом № 323-ФЗ, который устанавливает, что право заниматься медицинской деятельностью «в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста». При этом лица с высшим медицинским образованием могут быть допущены и к должностям среднего медицинского персонала так же, как если образование не завершено (ч. 5 ст. 69). Если перерыв в работе по специальности составляет более пяти лет, то возвращение к деятельности «в соответствии с полученной специальностью» возможно лишь «после прохождения обучения по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации, профессиональная переподготовка) и прохождения аккредитации» (ч. 4 ст. 69).

Издавна, рассчитывая на милосердие врачей, их готовность в любую минуту прийти на помощь нуждающимся в медицинской помощи, общество пришло к необходимости задуматься и о правах врачей, и о границах этих прав. Закон отмечает право медицинских работников на условия работы, отвечающие современным требованиям: сюда входят обеспеченность необходимым оборудованием, а также профессиональная подготовка, переподготовка, повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации. Это юридически закрепленные права врачей, их моральный аспект состоит в государственной поддержке их профессионализма и компетентности, что, в свою очередь, должно обеспечивать право пациентов на квалифицированную медицинскую помощь. Администрация медицинских организаций обязана обеспечивать предусмотренную «профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации» (ст. 72), т. е., например, при выходе врача из декретного отпуска, после перенесенного тяжелого заболевания, реформировании или закрытии организации медицинской помощи. Но это право является также и обязанностью врача — повышать квалификацию постоянно, не отставая в работе от прогресса в своей профессии — в ее диагностических, лечебных, фармацевтических аспектах.

Несмотря на отсутствие четких критериев оценки эффективности профессиональной деятельности, зачастую при формальном подходе к этой оценке, очевидно, что материальное стимулирование является важным фактором влияния на качество работы. Справедливая дифференциация оплаты труда в соответствии с уровнем квалификации, «со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности создание профессиональных некоммерческих организаций; и страхование риска своей профессиональной ответственности» (ст. 72 Закона № 323-ФЗ) стимулируют врачей к повышению качества работы, профессиональному мастерству. Это право сочетается с обязанностью врачей систематически проходить переаттестацию и должно осуществляться организацией, в которой работает врач или иной медицинский работник, вне зависимости от его подчинения.

В соответствии с п. 7 ст. 72 Закона № 323-ФЗ врачи имеют право на страхование риска своей профессиональной ответственности. Однако чаще всего этот вид страхования предпочитают частнопрактикующие врачи и хозрасчетные клиники, а бюджетные медицинские организации заключают договоры в том случае, если имеют хозрасчетные подразделения, приносящие прибыль. Страховщик возмещает пациенту ущерб «в случае непреднамеренного нанесения вреда пациентам в результате ошибки при необходимости материального возмещения физического и морального вреда. При этом, если вред (ущерб) пациенту был связан с ненадлежащими условиями (отсутствием возможности таковых) оказания помощи в экстренных случаях, если нет доказательств непреднамеренности ущерба или он явился следствием неоказания помощи по вине врачей (в этом случае ответственность несет или медицинская организация, или сам врач)»¹.

Профессия медицинского работника обретает новое качество и становится объектом правового контроля. За последние годы число обращений за возмещением ущерба от действий медиков возросло в десятки раз. Для установления ущерба, вины или невиновности медиков применяются процедуры согласования, привлекаются независимые эксперты, устанавливающие обоснованность претензии и помогающие в определении сумм выплаты потерпевшему в течение пяти банковских дней; в случае несогласия ему рекомендуют обратиться в суд с иском.

Зарубежный опыт

Интересен опыт страхования ответственности врачей за рубежом. Так, в США система «деликатной ответственности» предлагает два вида полисов: на основе наступления страхового случая и на основе риска. В странах Организации экономического сотрудничества и развития (Швеция, Финляндия, Новая Зеландия, Квебек в Канаде и Австралия) существует система страхования ответственности вреда без вины страхователя, предоставляющая пациенту доступную возможность получить компенсацию за ущерб здоровью без доказательства вины халатности медицинского работника или учреждения^[6][7].

Российские компании «Ингосстрах», РОСНО, «Московская страховая компания» предпринимают страхование медицинских расходов, страхование профессиональной ответственности врачей и медицинских работников, выплачивая страховые суммы в течение 10 дней после решения суда или предоставления надлежащего документального подтверждения нанесенного ущерба. На одного медицинского работника приходится от 30 тыс. до 1,5 млн руб. при полисе стоимостью до 100 долл, в год. При этом страхователи компенсируют пациентам и ущерб от смертельно опасных заболеваний, и даже лечение за рубежом¹.

Закон устанавливает право и условия отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения, от искусственного прерывания беременности, при условии, что это непосредственно не создает угрозы ни жизни пациента, ни здоровью окружающих. Отказ врача от искусственного прерывания беременности по личным (в том числе религиозным) убеждениям является правомерным, но дискуссионным с этической точки зрения решением. Собственно вопрос о праве врача на отказ от производства аборта поставлен и сформулирован в п. 6 Декларации о медицинских абортах ВМА^[8][9], при этом важно, что Декларация обязывает врача «перепоручить пациентку компетентному коллеге»^[10]. В ст. 7 Этического кодекса российского врача отмечается, что «врач может отказаться от работы с пациентом, перепоручив его другому специалисту если данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача»^[11].

Значение этого права на отказ состоит в том, что врач является субъектом, чьи убеждения принимаются в расчет, когда речь идет о жизни будущего ребенка. Это право согласуется с положением клятвы Гиппократа: «не дам женщине абортивного кессария». Однако если из отказа не следует перепоручения пациентки другому врачу, если это будет связано с предложением оказать услугу на платной основе, женщина может оказаться в ситуации предложения криминального аборта, создающего угрозу жизни и матери, и ребенка. В этом случае отказ врача противозаконен.

Статья 73 Закона № 323-ФЗ, определяющая обязанности медицинских и фармацевтических работников, гласит, что определяющими в их деятельности являются законодательство Российской Федерации и принципы медицинской этики и деонтологии. Как и всякий служащий, работник, гражданин, медицинский работник имеет право на защиту своей чести, достоинства, деловой репутации. Коллегиальные отношения, профессиональная этика диктуют отказ от критики действий коллег при пациентах, уничижительных высказываний о других медицинских организациях, качестве оказываемой ими медицинской помощи. Защита чести и достоинства, деловой репутации медицинских работников от несправедливой критики в СМИ, раздувания ими фактов врачебных ошибок до времени их официального расследования являются долгом не только администрации, но и коллег — так же, как и отказ от замалчивания этих ошибок, тщательного их разбирательства.

Зарубежный опыт

Убедителен пример Англии, где существует организация «Общество медицинской защиты», в котором состоят многие врачи. Любой врач, являющийся ее членом, в случае обвинения в совершении врачебной ошибки может подать заявление с просьбой о предоставлении защиты в суде. Его могут защитить профессиональные юристы по медицинскому праву, по делам о врачебных ошибках. Любой врач может проконсультироваться здесь по вопросам защиты своих прав или своих интересов по иску1.

В России подобная общественная организация — «Врачи СанктПетербурга» — на добровольной основе объединяет врачей, заинтересованных в профессиональных контактах. Наряду с основным направлением своей деятельности — совершенствование системы здравоохранения, повышение стандартов качества медицинской помощи на территории СанктПетербурга, повышение доступности медицинской помощи, повышение качества жизни жителей Санкт-Петербурга — организация предполагает такое направление, как защита прав и законных интересов ее членов и других врачей (медицинских работников), связанных с их профессиональной деятельностью, в том числе в качестве истца и ответчика в судах; консультирование врачей по вопросам защиты их профессиональных прав и законных интересов^[12][13].

• [1] Декларация о правах пациентов в России; принята на Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 г. в Москве. URL: http://www.medinfo22.ru/medicina_i_pravo/deklaracija_o_pravah_pacientov_v_rossii₅₉₅.html (дата обращения: 06.04.2016).
• [2] Декларация о правах пациентов в России; принята на Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 г. в Москве. URL: http://www.medinfo22.ru/medicina_i_pravo/deklaracija_o_pravah_pacientov_v_rossii₅₉₅.html (дата обращения: 06.04.2016).
• [3] ЛопатенковГ.Я. Права пациента// Домашний ребенок. URL: http://www.domrebenok.ru/blog/g-ya-lopatenkov-prava-pacicnta-prakticheskie-rekomcndacii/ (дата обращения:06.04.2016).
• [4] Пучкова В. В. Взаимоотношения между пациентом и врачом // Проблемы права. 2013.№ 1 (39). С. 84
• [5] Лопатенков Г. Я. Права пациента.
• [6] См.: Кушербаев С. К. Страхование профессиональной ответственности медицинскихработников в Российской Федерации. URL: http://juristlib.rmbook_5742.html (дата обращения: 06.04.2016).
• [7] См.: Крестъянинова О. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования // Управленческое консультирование. 2003. № 2. С. 71—75.
• [8] См.: Крестьянинова О. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования. С. 71—75.
• [9] Декларация о медицинских абортах; принята 24-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Осло, Норвегия, август 1970 г.; дополнена 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983 г.
• [10] Российские и международные биоэтические декларации, конвенции, клятвы, кодексы /под рсд. А. Н. Орлова. Красноярск, 2001. С. 53.
• [11] Этический кодекс российского врача; утв. 4-й Конференцией Ассоциации врачейРоссии, ноябрь 1994 г. URL: http://med-pravo.ru>Ethics/EthCodRF.htm (дата обращения:06.04.2016).
• [12] Гнидкина II. А., Татаринцев А. В. Имеет ли врач права? // Судебная медицина и медицинское право: актуальные вопросы: матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием, поев, памяти заслуж. деятеля науки РФ, проф. Г. А. Пашиняна. М.: ЮрИнфоЗдрав, 2011. С. 107—116. URL: http://journal.forens-lit.ru/node/518 (дата обращения 06.04.2016).
• [13] Врачи Санкт-Петербурга. Региональная общественная организация. URL: http://www.vrachi-spb.ru/. (дата обращения 20.04.2016).