Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособности больных шизофренией

Вопросы экспертизы дееспособности лиц, страдающих шизофренией, весьма сложны, поскольку необходим дифференцированный учет клинической картины, течения процесса и особенностей социальной адаптации больных.

При определении недееспособности лиц, страдающих шизофренией, клинико-психопатологические критерии связаны с динамикой течения болезни и уровнем социального функционирования больного. В пользу вопроса о недееспособности таких больных свидетельствует наличие длительной, резистентной к лечению продуктивной психопатологической симптоматики (стойкие бредовые идеи преследования, отношения, воздействия). Бредовые идеи могут быть представлены в виде систематизированного бреда либо сочетаться с хроническими галлюцинаторными расстройствами. Подобные клинические проявления обычно сопровождаются нарушениями критических способностей, выраженными расстройствами мышления в виде аморфности и паралогичности, а также стойкими болезненными изменениями поведения. Подобная симптоматика обычно отмечается при параноидной шизофрении с непрерывным или приступообразно-прогредиентным течением с частыми приступами. Стойкие поведенческие расстройства у подобных больных сопровождаются нарастающей социальной дезадаптацией. Они по бредовым мотивам конфликтуют с родственниками, совершают нелепые поступки, вследствие чего нередко утрачивают связи с родственниками. Вопрос об установлении недееспособности часто возникает вследствие необходимости помещения их в учреждение социальной защиты. Опека в таких случаях имеет положительное значение, так как способствует защите их прав. В других случаях для решения вопроса о недееспособности больных шизофренией ведущее значение имеют признаки негативных изменений личности с нивелированием и неадекватностью эмоциональных проявлений, снижением поведенческой активности, расстройствами мышления в виде разорванности мышления, аутизацией с утерей социальных связей и навыков, потерей способности к самообслуживанию. Состояние этих больных можно охарактеризовать как специфическое слабоумие, типичное для прогредиентного течения шизофрении, оно соответствует дефектному (исходному) состоянию при простой, гебефренической и кататонической шизофрении с ранним дебютом или параноидной с непрерывным течением. В таких случаях установление недееспособности и определение опекуна выполняет важную защитно-охранную функцию в отношении больных.

Дополнительными параметрами, которыми следует руководствоваться при определении недееспособности больных шизофренией, являются критерии динамической характеристики течения болезни — ее непрерывности, безремиссионности и злокачественности.

При приступообразно-прогредиентном течении шизофрении экспертные критерии неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими зависят от частоты и особенностей структуры приступов, качества и продолжительности ремиссии. В пользу признания лица недееспособным будут свидетельствовать тенденции перехода приступа в затяжное состояние со стойкой остаточной психопатологической симптоматикой, резистентной к проводимой терапии. Могут формироваться неустойчивые ремиссии со стойкими психопатоподобными личностными изменениями и нарушениями поведения с агрессивностью, некритичностью, негативным отношением к родственникам и утратой социальных связей.

Наиболее сложно выделять критерии признания лица недееспособным при шизофрении с малопрогредиентным типом течения, поскольку психопатологические расстройства, хотя и являются неглубокими и не сопровождаются выраженной негативной симптоматикой, отличаются стойкостью и резистентностью. Кроме того, шизотипические расстройства нередко усугубляются злоупотреблением ПАВ и поведенческими нарушениями, что обусловливает повторные госпитализации и затрудняет трудовую и социальную адаптацию этих больных. Клинико-социальной характеристикой медицинского критерия ст. 29 ГК в этих случаях является нарастание эмоционально-волевых изменений при недостаточном критическом осмыслении своего состояния и увеличении социальной дезадаптации.