Пределы компетенции судебно-медицинского эксперта по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг

Традиционно проблема пределов компетенции судебно-медицинского эксперта рассматривается в рамках его процессуальных правомочий, которые, строго говоря, относятся все же ко всему институту судебной экспертизы.

Между тем, во-первых, это вопрос не только процессуального, но и материально-правового положения судебного эксперта; во-вторых, это вопрос и медицинской специфики положения судебного эксперта; в-третьих, поскольку по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза, постольку это и вопрос положения судебного эксперта в составе такой комиссии.

Основополагающим является последний вопрос — его остроту обусловливает существующая в настоящее время неоднородность судебно-медицинской экспертной комиссии: наряду с профессиональными судебно-медицинскими экспертами в ее состав включаются не являющиеся таковыми специалисты-клиницисты (не принимая во внимание традиционную дискуссию о смешении понятий «комиссионная» и «комплексная» экспертиза, выходящую за рамки настоящей работы).

Специалист, привлеченный в состав судебно-медицинской экспертной комиссии, осуществляет практическую медицинскую (лечебнодиагностическую и пр.) деятельность. Такой специалист не является ни судебно-медицинским, ни профессиональным экспертом — он осуществляет ту же деятельность, что и специалисты на стороне ответчика по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг.

Профессиональный судебно-медицинский эксперт осуществляет судебно-медицинскую экспертную деятельность (так же не принимая во внимание традиционную дискуссию о различиях в статусе государственного и негосударственного судебного эксперта, выходящую за рамки настоящей работы), т. е. применительно к практической медицинской деятельности — ее экспертную оценку. Судебная медицина — его профессия и род занятий. Он не занимается практической медицинской деятельностью — это не более чем объект для его профессиональной оценки.

Тем самым состав судебно-медицинской экспертной комиссии в части, представленной судебно-медицинскими экспертами — профессионально-экспертный, а в части, представленной клиницистами — профессионально-врачебный, но не экспертный.

Допуск клиницистов к участию в судебной экспертизе, к тому же — практической деятельности, которую они сами осуществляют, возможно, соответствовал укладу правосудия советского прошлого, когда не существовало «медицинских» дел и процессуальный институт специалистов не мог выполнять ту роль, которую в состоянии выполнять в настоящее время.

Сейчас смешение экспертов и специалистов в рамках процессуального института судебных экспертов, как и смешение процессуальных институтов экспертов и специалистов не является оправданным и не соответствует современным потребностям отечественного правосудия.

Пример обратного, т. е. процессуального использования специалистов в качестве экспертов дает англо-американская судебная практика. Для суда является вопросом, как повел бы себя соответствующий профессионал в обстоятельствах, в которых оказался ответчик (или обвиняемый, подсудимый — defendant). Соответствующим является гражданин средних умственных способностей, познаний и здравого смысла.

Тестом на небрежность (the test for negligence) предполагается выяснить последовательность и характер действий не безрассудного человека, но лица, отдающего себе отчет в возможных опасностях и предпринимающего необходимые предосторожности, чтобы их избежать.

Тест на небрежность (неосторожность) позволяет абстрагироваться от субъективных факторов (довлеющей силы судебных решений, существа познаний и проницательности самого ответчика) и объективировать общий образ действий, предпринимаемый в конкретной ситуации.

И экспертами выступают в таких обстоятельствах не светила науки и не администраторы, а рядовые врачи-практики.

Таким специалистам, привлекаемым в качестве экспертов, задается вопрос, как каждый из них повел бы себя в аналогичной ситуации.

Прежде всего, следует выяснить, в состоянии ли был соответствующий эксперт предвидеть последствия, которые наступили в действительности.

Затем выясняется, какие меры можно было предпринять во избежание таких последствий.

В пределах проводимой экспертизы суды руководствуются, в основном, мнениями соответствующих профессионалов, что позволяет с известной наглядностью установить фактические обстоятельства дела.

На практике проблема возможности предвидеть осложнения возникает там, где их вероятность чрезвычайно непредсказуема (как в случае идиосинкразии или гиперчувствительности к отдельным медикаментам). Ведь лекарство, эффективное и абсолютно безвредное для сотен тысяч людей, у одного из них приводит к фатальным результатам.

Если не существует способа предварительно удостовериться, что не будет негативных реакций, или если врач после такого тщательного исследования, какое действительно возможно, пришел к заключению, что от пациента не приходится ждать подобных реакций, он не может быть обвинен в грубой неосторожности, если такая реакция все же произошла.

Достойно ли порицания действительное поведение ответчика — требует дальнейшей индивидуализации в зависимости от ряда факторов, которые обусловливают большую или меньшую степень осторожности поведения, что сверяется с мнением экспертов. Так, очевидно, при работе с особо опасными веществами, например, с ядами, требуется большая осторожность, тем более, если ответчик обладает специальными познаниями или особыми сведениями об обстоятельствах, усиливающих степень риска.

Однако если возникает состояние крайней необходимости, когда требуется мгновенное принятие решения, судом берется во внимание влияние фактора внезапности в сравнении с решением, принимаемым в спокойной обстановке (А. В. Тихомиров, 1998; Е. X. Баринов, Тихомирова, 2010).

В отечественной действительности, возможно, рецепция такой практики целесообразна, однако наряду с судебно-медицинской экспертизой. Возможно два варианта:

• • привлечение специалистов для проведения test for negligence в рамках процессуального института судебной экспертизы. В этом случае такой тест становится составной частью судебно-медицинской экспертизы и задается специалистам экспертной комиссией;
• • привлечение специалистов для проведения test for negligence в рамках процессуального института специалистов. В этом случае к участию в таком тесте специалистов привлекает суд вне рамок судебномедицинской экспертизы.

В любом случае требуется исключить смешение экспертов и специалистов в рамках процессуального института судебных экспертов, как и смешение процессуальных институтов экспертов и специалистов, для чего состав судебно-медицинской экспертной комиссии формировать исключительно из числа профессиональных судебно-медицинских экспертов. Ничто не мешает им приобретать по своему усмотрению необходимую специализацию, чтобы в последующем давать экспертную оценку по соответствующей врачебной специальности. Это обеспечит, во-первых, однородность процессуального института судебно-медицинских экспертов; во-вторых, различение комиссионной и комплексной экспертиз; в-третьих, различение процессуального института судебно-медицинских экспертов от процессуального института специалистов.

Вопрос медицинской специфики положения судебного эксперта В сущности, это вопрос, во-первых, противопоставления процессуального положения института судебно-медицинской экспертизы материально-правовому положению института специалистов-клиницистов; во-вторых, дифференциации задач судебно-медицинской экспертизы в зависимости от задач доказывания в соответствии с характером правонарушения; в-третьих, дифференциации задач процессуальных институтов судебно-медицинской экспертизы и специалистов по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг.

Противопоставление института судебно-медицинской экспертизы институту специалистов-клиницистов необходимо для того, чтобы исключить корпоративность в силу единства медицинской профессии интересов клиницистов и медицинских экспертов — тогда будут исключены обвинения в этом экспертов и необходимость в выделении «независимой» экспертизы.

Дифференциация задач судебно-медицинской экспертизы в зависимости от задач доказывания в соответствии с характером правонарушения необходима для того, чтобы различающиеся в зависимости от бремени доказывания составы гражданских правонарушений не получали однородно-непригодную для этих целей экспертную оценку.

Дифференциация задач процессуальных институтов судебно-медицинской экспертизы и специалистов необходима по этой категории дел для того, чтобы оба института использовались с разных полюсов доказательственного процесса.

Все эти задачи решает законодательное установление для судебномедицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг противоположного существующему подходу прямого доказательства на случай полного состава деликта подхода доказательства от обратного на случай усеченного состава деликта: если в первом случае (виновной ответственности) необходимо установить причинно-следственную связь между посягательством и наступившим вредом, то во втором (безвиновной ответственности) — исключить происхождение вреда вследствие форсмажорных обстоятельств и иных факторов (своего рода «презумпция виновности»).

Вопрос материально-правового положения судебного эксперта до настоящего времени не возникал. Между тем уже факт деления судебных экспертов на государственных и не государственных его поднимает.

Так, в соответствии с требованием Федерального закона № 73-ФЗ от 31.05.2001 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» государственным судебным экспертом является работник, состоящий в штате государственного судебно-экспертного учреждения и замещающий должность, в служебные обязанности которого входит производство судебных экспертиз. Как работник государственного судебно-экспертного учреждения, судебно-медицинский эксперт должен отвечать профессиональным и квалификационным требованиям, предъявляемым к судебному эксперту (ст. 13 Федерального закона № 73-ФЗ), что устанавливается в процессе его аттестации.

Является ли государственный судебный эксперт государственным служащим и, следовательно, относится ли его должность к Реестру должностей государственной службы?

Являются ли служебные обязанности, профессиональные и квалификационные требования различными для государственных и не государственных судебных экспертов?

Относятся служебные обязанности, профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к судебному эксперту, к числу процессуальноили материально-правовых?

Является ли юридически основательным приравнивание положения специалистов-клиницистов, включаемых в состав судебно-медицинской экспертной комиссии, к положению судебно-медицинского эксперта?

Если ответственность судебного эксперта наступает, в частности, за дачу заведомо ложного заключения, то наступает ли, какая и по каким основаниям ответственность эксперта за неполноту, недостоверность, необоснованность и т. д. заключения эксперта? Ведь сказать неправду и не сказать правду — это не одно и то же.

Если бы в качестве судебного эксперта привлекались исключительно специалисты, вовне процесса осуществляющие не судебно-экспертную деятельность, вопрос об их материально-правовом положении, возможно, не возник. Однако в существующих реалиях судебными являются эксперты, профессионально осуществляющие именно судебноэкспертную деятельность — именно эта деятельность составляет их профессию.

Отнесение судебных экспертов к числу государственных означает лишь то, что их деятельность оплачивается из государственной казны (по крайней мере, участие в публично-правовых процедурах). Оплата деятельности судебных экспертов в частноправовой, гражданской процедуре тоже оплачивается, хотя бы и не государством, а самими сторонами. Тем самым различается не правовое положение, а источник оплаты деятельности государственных и не государственных судебных экспертов.

С учетом перечисленных и других неопределенностей очевидно, что:

• • наряду с процессуальным существует и материально-правовое положение судебного эксперта — по крайней мере, профессионального, не выделенное в действующем законодательстве;
• • наряду с процессуальной должна быть и материально-правовая ответственность судебного эксперта, в настоящее время не существующая;
• • деление судебных экспертов на государственных и не государственных не является оправданным, поскольку означает лишь различия в источнике оплаты их деятельности, но не правового положения.

Таким образом, предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг охватывает равно установление источников происхождения, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья и в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов. Это требует различения, дифференциации и взаимного обособления целого ряда понятий, категорий, институтов и подходов, использующихся в нынешней судебно-медицинской экспертной практике, как и устранения необоснованных различий между ними.

Очевидно, что экспертное решение вопроса соответствия (несоответствия) объема и качества медицинской помощи общепринятым стандартам связано с юридическим понятием обязательства вследствие причинения вреда, т. е. основанием для возникновения гражданских прав и обязанностей.

Вред, причиненный пациенту, обществу и т. д., является необходимым условием возникновения ответственности. Под вредом в юридической литературе понимаются умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий. В соответствии с российским законодательством вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ст. 1064 ГК РФ). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Вместе с тем, в отличие от уголовного законодательства, ГК РФ предусматривает возможность возмещения ущерба за причинение вреда при отсутствии вины причинителя вреда (ст. 1064 ГК РФ), а также за причинение вреда в состоянии крайней необходимости и др. (ст. 1067).

При причинении гражданину увечья или при ином повреждении его здоровья возмещению подлежат утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход и т. д. (ст. 1085 ГК РФ). Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ).

Рис. 4. Гражданско-правовая ответственность медицинских

работников

ГК РФ предусмотрены механизмы реализации права граждан на компенсацию морального ущерба. Моральный вред, т. е. нравственные и физические страдания, причиненные действиями (бездействием), нарушающими имущественные и неимущественные права гражданина, подлежит компенсации. При этом компенсация морального ущерба осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). Компенсация за причинение морального ущерба может быть назначена и в том случае, когда при оказании медицинской помощи не было причинено вреда здоровью как такового, но были нарушены права пациента, например на облегчение боли (из-за отсутствия обезболивания или ненадлежащего выполнения этой процедуры) вследствие проявления неуважения или негуманного отношения и др.

Другими обязательными условиями наступления ответственности является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского работника (учреждения) и наступившим вредом, а также вина конкретного медицинского работника или медицинского учреждения в целом. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Рис. 5. Причинная связь между противоправным деянием ЛПУ (его персоналом) и возникшим вредом

Анализ вопросов, решаемых по так называемым врачебным делам, свидетельствует о главенствующей роли судебно-медицинской экспертизы в уголовном и гражданском судопроизводстве, а также о ее возможностях, которые могут быть использованы учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов, относящихся к оказанию медицинской помощи на всех ее уровнях.

Рассматривая метод экспертной оценки объема и качества медицинской помощи, ряд авторов полагают, что независимо от того, представлены ли медицинские документы в подлиннике, а также в каком объеме и насколько подробно приводятся в них клинические, инструментальные и лабораторные данные, проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками предполагает обязательное обследование пациента в специализированном медицинском центре. Это связано с очевидным процессуальным фактом, что медицинская документация лечебно-профилактического учреждения, которому предъявлен иск, не может выступать в качестве источника объективных критериев оценки объема и качества медицинской помощи, так как существующая система учета и хранения медицинской документации в лечебно-профилактическом учреждении не исключает возможность внесения в них несанкционированных изменений, искажающих объективные данные, что, по-видимому, должно быть предметом специальных исследований.

А. В. Капустин, А. И. Исаев (2004) считают, что в связи с изменением законодательства требует пересмотра вопрос «о границах компетенции» судебно-медицинских экспертов. По их мнению, выводы заключения комиссии экспертов по врачебным делам должны подписываться раздельно судебно-медицинскими экспертами и экспертамиклиницистами, поскольку решение вопросов «клинического характера» не относится к компетенции врачей судебно-медицинских экспертов. Совместно должны решаться вопросы о причинной связи выявленных дефектов медицинской помощи и неблагоприятного исхода.

Одним из распространенных терминов, используемых при оценке качества медицинской помощи, является «дефект оказания медицинской помощи» (ДМП). В словаре русского языка С. И. Ожегова термин «дефект» толкуется как «изъян, недостаток, недочет». Исходя из этого, под ДМП следует в первую очередь понимать неправильное поведение медицинских работников (нарушения, упущения) при оказании медицинской помощи. Г. А. Пашинян с соавт. (2004) под ДМП понимают упущения в организации оказания медицинской помощи, обусловленные незнанием или неиспользованием действующих приказов, инструкций, положений, некачественное оказание медицинской помощи с ошибками в диагностике или лечении пациентов и нарушениями в информационно-деонтологической сфере, которые оказали или могли оказать отрицательное влияние на лечебно-диагностический процесс и состояние здоровья пациента. В. В. Колкутин (2001) определяет ДМП как некачественное оказание медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи, которые привели или моги привести к ухудшению здоровья больного. Близкое определение ДМП предложено В. А. Гуляевым с соавт. (2001), согласно которому ДМП — некачественное оказание медицинской помощи с допущенными ошибками в диагностике и лечении больного или упущением в организации медицинской помощи, которые оказали или могли оказать отрицательное влияние на лечебный процесс и состояние здоровья пациента. Вместе с тем, некоторые авторы считают необходимым привести в толкование понятия «дефект медицинской помощи» те или иные признаки, имеющие отношение к субъективной стороне деяния, либо учитывающие обязательность наступления вредных последствий (неблагоприятного исхода). Так, И. В. Тимофеев (1999) под «дефектом в проведении лечебно-профилактических мероприятий» предлагает понимать ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, неверной диагностике заболеваний и лечении заболевших при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному. По мнению В. В. Томилина и Ю. И. Соседко (2000), основанному на толковании норм недействующих в настоящее время Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, к ДМП следует относить только те упущения в оказании медицинской помощи, которые реально повлекли неблагоприятные последствия, причинно-связанные с этими упущениями. Кроме понятия ДМП, авторы вводят понятия «сущность ДМП», под которой понимают «их характер, содержание» и «причины ДМП» — «объективные и субъективные факторы, обусловившие возникновение дефекта». В свою очередь сущность ДМП «включает дефекты организации медицинской помощи, дефекты диагностики, дефекты лечения», причем понятия «врачебная ошибка» и ДМП являются взаимоисключающими.

По мнению В. О. Плаксина (1994) и др., выявление и анализ дефектов медицинской помощи на экспертном материале способствует улучшению лечебно-диагностического процесса. Наибольшей же информативностью в этом плане обладают производимые в учреждениях судебно-медицинской экспертизы комиссионные экспертизы по поводу обвинения медицинских работников в профессиональных правонарушениях.

В последнее время во многих регионах России отмечается значительное увеличение количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, в период с 1996 по 1998 гг. в стране произведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам».

Дефекты медицинской помощи были выявлены в 41,3%. В различных регионах страны этот показатель составляет от 40 до 64%. Выявленные ДМП в 15,6% случаев непосредственно привели к летальному исходу. В 28,3% ДМП способствовали наступлению смерти; в 15,9% — привели к «стойкому нарушению здоровья» (вплоть до инвалидизации); в 17,4% — усугубили тяжесть состояния больных; в 10,1% удлинили сроки лечения. Привлечение медицинских работников к уголовной ответственности имело место лишь в 1,8% случаев (большинство осуждены условно или освобождены по амнистии). В 24,2% уголовные дела были прекращены из-за отсутствия состава преступления. Гражданские иски удовлетворены в 5,3% случаев, а в 10,4% случаев в удовлетворении исков отказано. При этом исход более чем половины дел (55,3%), по которым проводились комиссионные экспертизы, не известен.

По данным О. А. Быховской (2002), при анализе комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в г. Санкт-Петербурге в период с 1987 по 2000 гг., ДМП установлены в 85% случаев. В подавляющем большинстве случаев (72,9%) выявленные дефекты неблагоприятно повлияли на исход оказания медицинской помощи. По сообщению Е. Н. Маслова (2000), в Ростовской области в период с 1994 по 1998 гг. в 54,6% случаев при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз выявлены существенные недостатки в диагностике и лечении, состоящие в причинной связи с неблагоприятными исходами медицинской помощи.

По данным Н. А. Зыковой, М. С. Ривенсона (1998), доля грубых дефектов оказания медицинской помощи, выявляемых при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, составляет от 50 до 72%.

Обращает на себя внимание тот факт, что выявляемые при производстве судебно-медицинских экспертиз недостатки в оказании медицинской помощи в своем большинстве имеют место в случаях, не относящихся к разряду сложных, когда в силу «типичности» и «стандартности» ситуации при надлежащим исполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей диагностика и лечение не представляют особой трудности. В основе допускаемых нарушений часто лежат недостаточная подготовка, низкая квалификация, недостатки клинического мышления медицинских работников.

Определение тяжести вреда здоровью, причиняемого ДМП еще не получило широкого распространения при производстве комиссионных экспертиз по гражданским медицинским делам, однако нет сомнения, что в последующие годы этот вопрос будет обычным и эксперты должны быть к этому готовы. Кроме того, требуют специального рассмотрения вопросы, касающиеся методики производства и повышения качества судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам и экспертной оценки ДМП.

Очевидно, что установление факта ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей является одним из основных вопросов, решаемых судебно-медицинской экспертизой, проводимой в связи с гражданскими врачебными делами.

Анализ заключения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз свидетельствует, что нередко причиной жалоб пациентов в правоохранительные органы являются не столько дефекты оказания стоматологической помощи, а ряд моментов, которые усугубляют недовольство больных к качеству оказанной медицинской помощи.

К ним прежде всего относятся:

• • неуважительное и негуманное отношение к пациенту;
• • неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекший позднее лечение;
• • неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, развитие осложнения;
• • ошибочный выбор способа медицинского вмешательства, повлекший ухудшение состояния здоровья пациента, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможно — инвалидизацию;
• • ошибки при выполнении конкретных медицинских вмешательств (анестезии, эндодонтических манипуляций, хирургических операций, физиотерапевтических процедур, лекарственной терапии и др.) с негативными последствиями;
• • поздняя госпитализация, сопровождающаяся ухудшением состояния организма пациента;
• • нарушение преемственности в лечебном процессе, выражающееся в неполучении необходимой информации о медицинских мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения пациента, вследствие чего ухудшается состояние его здоровья;
• • ошибочное клинико-экспертное решение, поставившее пациента в равные условия со здоровыми людьми;
• • преждевременное прекращение лечения;
• • ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к неправильной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному клинико-экспертному решению;
• • ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, не только ставящие под угрозу физическое состояния здоровья пациента, но и приводящие к его моральной неудовлетворенности;
• • разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, особенно если это затрагивает честь, достоинство или деловую репутацию пациента.

Урегулирование конфликтов, связанных с требованиями о возмещении вреда, происходит, как правило, по одному из двух возможных вариантов:

• • судебному;
• • досудебному.

В случае внесудебного варианта разрешения конфликта пациент обычно обращается с жалобой по поводу некачественного оказания стоматологической помощи непосредственно в клинику. В этом случае регистрируется устное или письменное обращение пациента, организовывается и производится клиническая экспертиза качества стоматологической помощи.

В заявлении пациентом (его представителем) указываются время, место, обстоятельства причинения материального вреда, лицо, виновное в причинении вреда, заявляемый размер ущерба. При наличии подтверждающих документов они прилагаются к заявлению. С целью более объективного рассмотрения заявления обе стороны вправе запросить и использовать заключения независимых экспертов.

При достижении обоюдного согласия между руководителем клиники или частнопрактикующим врачом, с одной стороны, и пациентом, с другой стороны, выносится решение о выплате пациенту суммы возмещения материального вреда.

Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя клиники. Этот приказ должен быть мотивированным. В нем указываются: дата причинения вреда, пациент, которому устанавливается возмещение ущерба, размеры возмещения и сроки выплаты. Копия приказа о возмещении материального ущерба вручается пациенту.

Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты. Клиника также может произвести возмещение вреда в виде выплаты определенной денежной суммы на открытый пациентом счет в банке.

Рис. 6. Виды возмещения причиненного пациенту вреда вследствие недостатков оказанной медицинской услуги

Досудебная защита прав пациентов может осуществляться также посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, однако не исключает последующего обращения одной из сторон в суд общей юрисдикции.

К сожалению, достичь соглашения в процессе внесудебных процедур удается далеко не всегда. Причем неурегулированность взаимоотношений между представителями клиники и пациентами во внесудебном порядке связана, как правило, не столько с объективными обстоятельствами, сколько с различными факторами субъективного характера (Е. С. Тучик с соавт., 2000).

При получении отказа в возмещении вреда пациент (его представитель) вправе обратиться в суд по месту своего жительства, или по месту нахождения ответчика, или по месту причинения вреда. Право выбора места подачи иска принадлежит пациенту (потерпевшему). К своему исковому заявлению пациенты нередко прикладывают имеющиеся заключения проведенных досудебных экспертиз.

В соответствии со статьей 17 Федерального закона «О защите прав потребителей» потребители по искам, связанным с нарушением их прав, освобождаются от уплаты государственной пошлины. Не облагаются государственной пошлиной также иски о возмещении вреда здоровью (жизни).

Суд рассматривает иск о возмещении вреда пациенту и выносит по нему решение в соответствии с действующим законодательством России.

При рассмотрении требований пациента о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией о стоматологической услуге (работе), необходимо исходить из предположения об отсутствии у него специальных познаний о свойствах и характеристиках этих услуг (работ).

Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков стоматологической помощи (работы), подлежит возмещению в полном объеме. Причем это положение касается результата работы в том случае, если вред причинен в течение установленного срока его службы. Если клиника не установила на работу срок службы, вред подлежит возмещению в случае его причинения в течение 10 лет со дня передачи работы пациенту, а если дату передачи установить невозможно — с даты окончания выполнения работы.

Необходимо отметить, что клиника несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания стоматологической помощи (выполнения работ), независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства или нет.

В случае удовлетворения требования о возмещении вреда, суд, в соответствии с обстоятельствами дела, обязывает виновного в причинении вреда возместить причиненные убытки. В своем решении о денежном возмещении вреда суд согласно статье 1101 Гражданского кодекса РФ указывает размеры и сроки возмещения.

Между тем, необходимо обратить внимание и на то, что нередко в защите чести, достоинства и деловой репутации нуждается сам стоматологический практик. Такая потребность может возникнуть в тех случаях, когда о нем распространяется клевета, когда он подвергается оскорблениям, бестактному, грубому отношению со стороны пациента или его представителя. Поэтому следует знать, что сотрудник клиники в свою очередь также может обращаться в суд с иском о возмещении причиненного ему морального вреда. Для суда оценка таких ситуаций наиболее сложна, поскольку приходится учитывать не только сам факт причинения врачу или иному сотруднику клиники нравственных страданий, но и психическое состояние причинившего этот вред пациента, которое во многом определяется характером и тяжестью имеющегося у него заболевания, хотя последнее и не исключает ответственности за причиненный вред.

Далее мы рассмотрим дефекты, возникающие при оказании различных видов стоматологической помощи.