Пенитенциарная психиатрия. 
Судебная психиатрия

Организация и правовые основания оказания пенитенциарной психиатрической помощи

Пенитенциарная психиатрия занимается проблемой организации психиатрической помощи в местах лишения свободы. Она имеет дело с оказанием психиатрической помощи лицам, которые по решению суда подвергнуты наказанию в форме лишения свободы:

• 1) задержанным и находящимся в изоляторах временного содержания (ИБС);
• 2) взятым под стражу в порядке меры пресечения и содержащимся в СИЗО;
• 3) осужденным по решению суда к лишению свободы. Выделение пенитенциарной психиатрии в самостоятельный раздел обусловлено несколькими причинами:
  • • условия, в которых находятся лица, подвергнутые аресту, и осужденные, предъявляют к их психической сфере повышенные требования. В связи с этим немаловажной является роль врача-психиатра в оказании адекватной терапевтической помощи лицам с психическими расстройствами, которые затрудняют адаптацию этих лиц к условиям, ограничивающим их свободу;
  • • оказание психиатрической помощи осужденным с психическими расстройствами связывают с более эффективным предупреждением рецидивной преступности. Это объясняется тем, что психические расстройства, не исключающие вменяемости, могут выступать в роли обстоятельств, способствующих совершению преступлений, поэтому успешное терапевтическое воздействие на психические расстройства совершивших преступления лиц должно снизить их повторную противоправную активность;
  • • одной из задач врача-психиатра в местах лишения свободы является своевременное выявление у осужденных грубых психических расстройств, которые делают отбывание наказания невозможным. Такие осужденные решением суда освобождаются от дальнейшего отбывания наказания (ст. 81 УК) и к ним суд может применить принудительные меры медицинского характера.

Важное значение пенитенциарной психиатрии обусловлено помимо прочего тем, что распространенность психических расстройств среди лишенных свободы весьма значительна. Число лиц с неглубокими психическими расстройствами (психическими аномалиями) составляет, по результатам отдельных исследований, от 35 до 40% всех осужденных к этому виду наказания. Несмотря на имеющиеся цифровые различия, почти все исследователи сходятся в одном — доля психически аномальных среди осужденных к лишению свободы заметно выше, чем в общей популяции населения.

Основными задачами медицинской службы ФСИН России являются:

• • организация оказания медицинской помощи подозреваемым, обвиняемым и осужденным, содержащимся в СИЗО и исправительных учреждениях ФСИП России;
• • осуществление контроля за состоянием здоровья лиц, содержащихся в исправительных учреждениях;
• • организация подготовки медицинских работников по профессиональным и специальным вопросам;
• • гигиеническое обучение и воспитание подозреваемых, обвиняемых и осужденных, пропаганда среди них здорового образа жизни;
• • соблюдение в исправительных учреждениях санитарно-эпидемических требований^[1].

Задачи психиатрической службы медицинской части учреждений уголовно-исполнительной системы (далее — УИС) ограничены оказанием психиатрической помощи в широком смысле всем субъектам пенитенциарной системы:

• • профилактика психических расстройств (санитарно-просветительная и психогигиеническая работа);
• • ранняя диагностика психических расстройств;
• • оказание консультативно-диагностической и лечебной помощи (амбулаторной и стационарной) при добровольном обращении осужденных или с их согласия;
• • диспансерное наблюдение за лицами с психическим расстройством;
• • осуществление принудительного наблюдения за осужденными с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, и их лечения;
• • комиссионное освидетельствование осужденных для решения вопроса об обязательном лечении от алкоголизма, наркомании и токсикомании по месту отбывания наказания;
• • осуществление обязательного лечения осужденных от алкоголизма, наркомании и токсикомании;
• • участие в проведении медико-санитарной экспертизы;
• • решение вопроса о возможности дальнейшего отбывания наказания осужденным в связи с развившимся у него психическим заболеванием.

В отличие от психиатрической службы в системе Минздравсоцразвития России психиатрическая служба в местах лишения свободы имеет свою специфику: с одной стороны, она является структурным подразделением исправительного учреждения, в задачу которого входит исправление и перевоспитание осужденных, с другой — психиатрическая служба мест лишения свободы функционирует в соответствии с принципами системы общего здравоохранения.

Как составная часть комплексной системы исправительных учреждений в целом и системы оказания медицинской помощи осужденным в частности пенитенциарно-психиатрическая помощь осуществляется в организационно-правовых формах, единых для всей пенитенциарной медицины. Медицинская помощь осужденным, так же как и исполнение наказания, регламентируется УИК, в котором содержатся основные законодательные нормы, касающиеся организации медицинского обслуживания осужденных к лишению свободы. Согласно ст. 101 УИК лечебно-профилактическая и санитарно-профилактическая помощь осужденным к лишению свободы организуется и предоставляется в соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений.

Наряду с этим пенитенциарная медицинская, в том числе и психиатрическая, помощь оказывается на тех же правовых основаниях и в объемах, что и в общей системе здравоохранения, поскольку лишенный пли ограниченный в свободе по решению суда гражданин не утрачивает основных прав, которыми обладают все граждане в области медицинского обеспечения.

В соответствии с двойной законодательной юрисдикцией порядок оказания медицинской, в том числе и психиатрической, помощи лишенным свободы лицам регламентируется совместным приказом Минздравсоцразвития и Минюста России^[2]. Этот приказ разработай, с одной стороны, с учетом норм Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Закона о психиатрической помощи, с другой — в нем учтены основные положения УИК и Федерального закона от 15.07.1995 № 103-ФЗ «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений». Кроме того, в нем также учтены рекомендации Европейских пенитенциарных правил, в п. 24 которых указано, что наблюдение и лечение осужденных, страдающих психическими расстройствами или психическими аномалиями, должны проводиться в специализированных пенитенциарных учреждениях, находящихся под медицинским контролем, а медицинская служба пенитенциарных учреждений обеспечивает психиатрическое лечение всех заключенных, нуждающихся в таком лечении (п. 47).

Деятельность пенитенциарной психиатрической службы организуется на основе следующих принципов:

• 1) последовательность (ступенчатость) организации психиатрической помощи с выделением внебольничной (диспансерной) и стационарной помощи;
• 2) дифференциация психиатрической помощи в зависимости от особенностей психического состояния .ища;
• 3) преемственность психиатрической помощи для обеспечения непрерывного наблюдения за больными и за их лечением посредством функциональной преемственности между психиатрическими учреждениями как внутри УИС, так и с психиатрическими учреждениями общей системы здравоохранения.

Для сохранения психического здоровья подозреваемых, обвиняемых и осужденных, а также с целью наиболее ранней диагностики и лечения психических расстройств предусмотрены следующие обязательные медицинские мероприятия^[3]:

• 1) врач-психиатр обязательно знакомится с материалами личного дела подследственных и осужденных для выявления лиц, до ареста или осуждения состоявших на учете у психиатра и нарколога, и лиц, подвергавшихся судебно-психиатрическому освидетельствованию;
• 2) при необходимости врачом-психиатром запрашиваются выписки из медицинских учреждений, в которых ранее осужденный получал медицинскую помощь;
• 3) обязательному обследованию, наблюдению и при необходимости лечению у врача-психиатра подвергаются лица с психическими и поведенческими расстройствами, ранее состоявшие на учете в психоневрологическом диспансере и лечившиеся в психиатрических стационарах, а также в отношении которых выносилось решение о вменяемости с применением ст. 22 УК.

Психиатрическая помощь в форме медицинского освидетельствования, консультативно-лечебной помощи, диспансерного наблюдения и лечения подозреваемым, обвиняемым и осужденным с психическими расстройствами осуществляется в медицинских учреждениях УИС (ст. 101 УИК). Для медицинского обслуживания осужденных, страдающих психическими расстройствами, в этой системе организованы лечебно-профилактические учреждения — специализированные психиатрические больницы, которые располагаются на территории СИЗО и исправительных учреждений, психиатрические отделения общесоматических больниц и медицинских частей. В качестве самостоятельного вида исправительных учреждений УИС предусмотрены лечебные исправительные учреждения (далее — ЛИУ). Они предназначены для осужденных, к которым применяются принудительные меры медицинского характера для лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (ч. 8 ст. 74, ч. 1 ст. 18 УИК), а также для осужденных, которым проводится обязательное лечение от алкоголизма, наркомании и токсикомании.

Приказом Минюста России^[4] определяется перечень психиатрических больниц (отделений), в которые направляются на стационарное лечение осужденные мужчины (в том числе несовершеннолетние и больные туберкулезом) из различных территориальных подразделений ФСИН России, а также лечебных исправительных учреждений, в которые направляются для содержания и амбулаторного лечения осужденные мужчины, больные алкоголизмом и наркоманией (в том числе и несовершеннолетние). В настоящее время в системе ФСИН России организовано девять ЛИУ, предназначенных для отбывания наказания и лечения лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Осужденные женщины, страдающие психическим расстройством, в том числе и с сопутствующим туберкулезом, направляются в межобластную психиатрическую больницу Управления ФСИН России по Ярославской области — лечебно-профилактическое учреждение «Специализированная психиатрическая больница У ФСНП России по Ярославской области» (г. Рыбинск). Осужденные женщины для лечения от алкоголизма и наркомании направляются в лечебно-исправительное учреждение № 7 УФСИН России по Чувашской Республике. Из числа осужденных, проходящих в УИС обязательное лечение от алкоголизма, наркомании или токсикомании, более двух третей находятся в специализированных для наркологических больных ЛИУ, меньшая часть больных получает данный вид лечения в общих колониях. Все эти психиатрические больницы и отделения составляют стационарную службу пенитенциарной психиатрии.

Психиатрические больницы мест лишения свободы не следует путать с психиатрическими больницами (стационарами) органов здравоохранения, где применяются принудительные меры медицинского характера. Это стационары общего и специализированного типа, а также стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением (ст. 101 УК). Психиатры общей системы учреждений здравоохранения могут привлекаться к оказанию психиатрической помощи осужденным на основе соглашений (договоров). Они заключаются соответствующими службами органов внутренних дел с органами здравоохранения или непосредственно с подчиненными последним лечебными учреждениями. Это могут быть разовые соглашения — по отдельному медицинскому случаю, в отношении конкретных лиц, нуждающихся в квалифицированных медицинских услугах, и т. п. Часть договоров заключается на определенный срок и предполагает предоставление осужденным консультативно-лечебной помощи со стороны «гражданских» врачей на постоянной основе.

Психиатрическая помощь осужденным оказывается в двух формах — амбулаторной и стационарной.

Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается врачами-психиатрами и наркологами медицинских частей учреждений УИС и ЛИУ, стационарная — врачами-психиатрами психиатрических стационаров и психиатрических отделений общесоматических больниц УИС.

Для амбулаторного обслуживания в составе каждого исправительного учреждения имеется медчасть, в штате которой предусмотрена должность врача-психиатра. Мед-часть располагает также небольшим количеством стационарных коек. Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется в форме консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения. Консультативно-лечебная амбулаторная психиатрическая помощь оказывается только при добровольном обращении осужденного. Осмотр врачом-психиатром считается психиатрическим освидетельствованием, поскольку при этом решается вопрос о наличии или отсутствии психического расстройства, его характере и необходимости в психиатрической помощи^[5].

В системе ФСИН России диспансерное наблюдение «может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми и стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями»^[6]. К категории хронических относят психические расстройства с продолжительным многолетним течением и минимальной возможностью к выздоровлению, к затяжным относятся психические расстройства продолжительностью не менее года, но допускающие возможность полного выздоровления. Наличия признака хронического или затяжного психического расстройства недостаточно для постановки осужденного на диспансерный учет. Необходимо наличие второго признака — тяжесть психического расстройства или его стойкость, когда оно существует не менее года или прогностически оценивается, что оно будет продолжаться не менее или более года. Только наличие совокупности этих признаков является основанием для установления над осужденным диспансерного наблюдения. При отсутствии установленных законом оснований для диспансерного наблюдения амбулаторная психиатрическая помощь оказывается осужденному в консультативно-лечебной форме.

Выделяют три группы диспансерного наблюдения:

• 1) активное — с частотой осмотров не реже одного раза в месяц;
• 2) контрольное — с частотой осмотров один раз в квартал;
• 3) архивное — с частотой контрольных осмотров один раз в шесть месяцев.

Вопросы о постановке на диспансерный учет и о его прекращении решаются комиссией врачей-психиатров, в состав которой обычно входит главный психиатр медицинского отдела УИС (ГУФСИП), врач-психиатр исправительного учреждения и начальник медчасти исправительного учреждения.

Прием больных в психиатрический стационар производится круглосуточно комиссией врачей в составе оперативного дежурного лечебного учреждения, дежурного врача, сотрудника спецотдела, представителя подразделения охраны и отдела безопасности. Госпитализация осужденного в психиатрический стационар осуществляется лишь при наличии его личного дела и амбулаторной медицинской карты. Поступившие в стационар больные размещаются в отделениях и палатах с учетом особенностей их психического состояния, пола и возраста. Мужчины и женщины, несовершеннолетние, осужденные к отбыванию наказания в колониях особого режима и к пожизненному заключению содержатся отдельно.

Во время пребывания в психиатрической больнице (отделении) осужденные пользуются правами переписки, получения передач, свиданий и другими правами в установленном законом порядке. Письма, заявления и жалобы психически больных осужденных направляются без цензуры прокурору, в органы исполнительной и представительной власти, суд, адвокатуру.

Надзор и наблюдение за поведением психически больных осужденных возлагается на медицинский персонал и инспекторский состав. Осужденные, которые систематически нарушают больничный режим или отказываются от лечения, выписываются из больницы и направляются по месту отбывания наказания, но только в случае, если это позволяет их психическое состояние. При наличии на то оснований решается вопрос о недобровольной госпитализации.

В зависимости от правового статуса лиц с психическим расстройством — подозреваемый, обвиняемый, осужденный — психиатрическая служба решает разные задачи. В отношении подозреваемых и обвиняемых медицинская помощь ограничивается диагностикой психического состояния и поддерживающей терапией. После вступления в силу приговора суда осужденные направляются в исправительные колонии, где задачи психиатрической службы расширяются. Помимо диагностики и лечения острых психических расстройств осуществляются лечебно-реабилитационные мероприятия по лечению и психолого-психиатрической коррекции лиц с психическими расстройствами, в том числе и в рамках принудительного (ч. 2 ст. 22 УК) и обязательного (ст. 18 УИК) лечения, а также решаются судебно-психиатрические вопросы о возможности осужденного отбывать наказание в связи с имеющимся психическим заболеванием^[7].

Как и всякая лечебно-психиатрическая деятельность, работа врача-психиатра пенитенциарной системы строится на началах взаимного доверия пациента и врача, уважения независимости и свободы (автономии) личности пациента, сохранения врачебной тайны (конфиденциальности), а также на других медицинских принципах, которые закреплены в законодательстве и профессионально-этических правилах.

В пенитенциарной деятельности необходимо избегать психиатрического (психопатологического) редукционизма. Он заключается в сведении (редукции) многообразных проблем, которые возникают у осужденных с психическими расстройствами, только к наличию самих психических аномалий и их решению лишь методами врачебно-психиатрического воздействия при игнорировании методов в рамках исправительного процесса.

Законодательством РФ об охране здоровья граждан не допускаются испытание новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также лекарственных средств, проведение биомедицинских исследований с привлечением в качестве объекта лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест.

В качестве одного из важнейших этических и правовых императивов в рассматриваемой сфере выступает категорический запрет на использование медицинских знаний и положения врача в немедицинских целях. В соответствии с ч. 3 ст. 10 Закона о психиатрической помощи «медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц». В пенитенциарно-психиатрической практике этот принцип приобретает особое значение прежде всего потому, что фактические возможности лишенных свободы по защите своих прав ограничены по сравнению с лицами, находящимися на свободе. Тогда как причины, способные побудить к использованию психиатрических средств в немедицинских целях, для пенитенциарной системы могут оказаться вполне реальными (например, желание иметь дополнительное средство воздействия и контроля над поведением осужденных).

Определение у осужденного психического расстройства, установление психиатрического диагноза и лечение лица с психическим расстройством является компетенцией врача-психиатра. Основные профессионально-этические требования, предъявляемые к психиатру, содержатся в Кодексе профессиональной этики психиатра^[8]. В случае отсутствия врача-психиатра в штате исправительного учреждения для этих целей привлекаются врачи-психиатры других лечебно-профилактических и лечебно-исправительных учреждений УИС, а также территориальных учреждений системы здравоохранения.

Психиатрическая помощь (освидетельствование, диспансерное наблюдение и лечение) подозреваемым, обвиняемым и осужденным с психическими расстройствами оказывается в добровольном и недобровольном порядке.

Госпитализация в психиатрический стационар и психиатрическое освидетельствование могут осуществляться в недобровольном порядке только в случаях, предусмотренных Законом о психиатрической помощи. Согласно ст. 23, 24 и 29 этого Закона, когда вследствие тяжести своего психического состояния лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, является беспомощным либо имеющееся у него психическое расстройство в случае неоказания ему психиатрической помощи способно причинить существенный вред его здоровью, освидетельствование (диагностика) и оказание помощи (лечение) может проводиться без его согласия. Закон не выделяет ни один из приведенных критериев в качестве главного или основного, поэтому каждый из них в равной степени может быть основанием для недобровольной госпитализации. Если пациент по своему психическому состоянию не может выразить своего согласия на госпитализацию, то госпитализация оформляется как недобровольная.

Соответствие психического состояния осужденного критериям недобровольной госпитализации определяется врачом-психиатром приемного отделения больницы. В течение 48 часов пребывания в стационаре пациент должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности недобровольной госпитализации.

Продолжительность нахождения осужденного в психиатрическом стационаре определяется особенностями и терапевтической динамикой его психического состояния. При госпитализации в недобровольном порядке продолжительность пребывания осужденного в психиатрическом стационаре определяется временем, в течение которого сохраняются основания для недобровольной госпитализации. Если основания для недобровольной госпитализации остаются в течение длительного времени, то ее обоснованность и необходимость контролируются комиссией врачей-психиатров данного лечебного учреждения (ч. 2 ст. 36 Закона о психиатрической помощи). В течение шести месяцев с момента помещения в больницу не реже одного раза в месяц комиссия врачей проводит освидетельствование пациента. Предусмотрен также судебный контроль за недобровольным пребыванием осужденного в психиатрическом стационаре (ч. 3 ст. 36 указанного Закона). По истечении первых шести месяцев недобровольной госпитализации, а затем в последующем ежегодно мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления недобровольной госпитализации направляется в суд по месту нахождения данного психиатрического учреждения. Постановление суда о продолжении недобровольной госпитализации подшивается в историю болезни осужденного.

Выписка осужденного из психиатрического стационара производится в случае выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения. Если осужденный был госпитализирован с его добровольного информированного согласия, то его выписка производится по его личному заявлению или по решению врача. Выписка из психиатрического стационара пациента, госпитализированного в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или по постановлению суда.

После выписки из стационара осужденные возвращаются для дальнейшего отбывания наказания в исправительное учреждение, из которого они были направлены на госпитализацию. Если срок отбывания наказания истек, то они после выписки из лечебного учреждения освобождаются из исправительного учреждения в общем порядке. В случае если срок отбывания наказания истек, а лечение еще не закончено, осужденные для дальнейшего лечения переводятся в лечебные учреждения Минздравсоцразвития России либо передаются на попечение близким родственникам. Осужденные престарелого возраста и инвалиды I и II группы по истечении срока отбывания наказания и при отсутствии у них собственного жилья и близких родственников направляются в учреждения социальной защиты населения.

• [1] Малкин Д. Л., Трубецкой В. Ф., Трифонов О, И., Абрамов С. В., Шаклеин К. И. Организация психиатрической помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы России (правовой аспект): аналитический обзор. М.: ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2009.
• [2] О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу: приказ Минздравсоцразвития России и Минюста России от 17.10.2005 № 640/190 // БНА. 2005. № 46.
• [3] См. указанный приказ Минздравсоцразвития России и Минюста России от 17.10.2005 № 640/190.
• [4] Об утверждении перечней лечебно-профилактических и лечебно-исправительных учреждений уголовно-исполнительной системы для оказания медицинской помощи осужденным: приказ Минюста России от 16.08.2006 № 263 // Бюллетень Минюста России. 2006. № 10.
• [5] Часть 1 ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» .
• [6] Часть 1 ст. 27 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; Методические рекомендации по организации лечебно-профилактических мероприятий в учреждениях уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации от 18.05.2004.
• [7] См. ст. 81 УК, а также постановление Правительства РФ от 06.02.2004 № 54 " О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью" .
• [8] Принят на пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.