Расщепление функций потребителя на Rx-рынке

Закономерности рынка безрецептурных препаратов, как уже говорилось, во многом определяются конфликтом между сложностью понимания механизмов действия и свойств лекарственных средств и низкой компетентностью конечного потребителя, на деле определяющим выбор лекарственного средства. В отличие от этого, на Rx-рынке функция потребителя распределена (расщеплена) как минимум между двумя или даже большим числом субъектов. И хотя центральной фигурой остается по-прежнему больной, в формировании потребности участвует ряд других инстанций. Кроме пациента в этом процессе участвует прежде всего врач. В простейшем случае это один специалист, в более сложных — в процессе принятия решения и выборе медикаментов может принимать участие целая команда, принадлежащая одному или даже нескольким ЛПУ. При этом нужно отчетливо понимать, что все эти специалисты также являются носителями потребности. Оказание эффективной медицинской помощи является подтверждением их профессиональной компетенции и обеспечивает соответствующий социальный статус и доходы.

Конечно же, носителем потребности выступает также государство, заинтересованное в поддержании здоровья популяции и связанной с ним величиной поступающих в казну налогов. Поэтому государство несет существенную долю расходов в процессе лечения. И, как это ни парадоксально звучит, носителем или, вернее, модулятором потребности выступает производитель. Именно он определяет, для какого сектора рынка он создает свой препарат и какие его свойства будут преимущественно исследованы. Препарат будет разрешен к клиническому применению для лечения только той патологии, в отношении которой была изучена активность препарата при проведении доклинических исследований и клинических испытаний. Подробно этот вопрос обсуждается в следующей главе. В процессе движения препарата на рынке имеется немалое количество процессов, в которых на выбор препарата влияет также фармацевт (провизор).

Выделяют три основных функции потребителя на любом рынке: выбор, оплата и применение продукта. На большинстве нефармацевтических рынков потребитель является носителем всех указанных функций единолично. В соответствии с классическим правилом формирования мотивационного состояния потребитель стремится получить наилучший товар (максимальный приспособительный результат) по наименьшей цене (с минимальными затратами усилий и средств). Осуществляя выбор на обычном рынке, он сравнивает несколько товаров с аналогичными свойствами, обладающими разным соотношением характеристик в системе цсна-качсство и, следовательно, разной мотивационной значимостью, которая не поддается простому количественному анализу. При этом он испытывает когнитивный диссонанс и решает его, пользуясь собственными знаниями, эмоциональным отношением и опытом.

Совершенно иначе обстоят дела на классическом рынке рецептурных лекарственных средств. Это связано с тремя группами причин.

I. Больной не может самостоятельно выбрать соответствующий препарат. Высокая профессиональная подготовка, необходимая для выбора верного лекарственного средства, требует участия в этом процессе специалиста в соответствующей области медицины.

ПО.

II. Далеко не все категории населения в состоянии оплачивать собственное лечение в необходимом объеме. Большое значение здесь имеет фактор времени. Человек не склонен накапливать средства в ожидании некоего заболевания, которое может у него начаться, а может — нет. Вместе с тем государство заинтересовано в поддержании максимального уровня здоровья в популяции. Социально ориентированная фармацевтика в рыночной экономике в значительном числе случаев осуществляет разделение функций применения лекарств и донора финансовых средств для их оплаты. Государство непосредственно через бюджетно-налоговую систему и/или (как в нашей стране) через специально созданные органы обязательного медицинского страхования (ОМС) аккумулирует ресурсы, а затем оплачивает рецептурные лекарства всем категориям граждан, имеющим на это право.

III. Нельзя считать, что специалист-медик абсолютно свободен в выборе лекарственного средства и руководствуется только своими знаниями и опытом. Во-первых, существуют определенные стандарты лечения большинства заболеваний, в соответствии с которыми определяется некая практика фармакотерапевтических подходов в лечении конкретной патологии. И данные стандарты могут прямо предписывать использовать конкретные медикаменты (возможно, лекарственные средства, принадлежащие к определенной фармакотерапевтической группе) в процессе терапии определенных состояний. Кроме того, поскольку исход заболевания всегда в той или иной мере неопределен, врачи подстраховываются, следуя определенным принципам терапии. Во-вторых, назначения врача при стационарном лечении всегда регламентированы тем набором медикаментов, которые имеются в аптеке соответствующего ЛПУ. Решение по включению того или иного средства в эти формуляры принимает клинический фармаколог и клинический фармацевт совместно с администрацией данного ЛПУ.

Неизбежность и целесообразность разделения всех грех функций с точки зрения принципов организации здравоохранения доказана мировой практикой. Одной из главнейших черт фармацевтики является ее социальная функция — лекарственные препараты служат средством поддержания здоровья популяции. Эта функция реализуется с помощью отделения плательщика от потребителя. Кто-то должен платить за медицинскую помощь малообеспеченным и неработающим членам социума. В западной медицине этот постулат называется принципом солидарности. Его исключительное значение состоит также в том, что крупнейшими потребителями Rx-препаратов являются те, кто заведомо не располагает достаточными средствами на их оплату: тяжелые (в т. ч. хронические) больные, старики и дети, бедняки. В то же время более обеспеченные, трудоспособные и здоровые граждане, имея финансовые ресурсы для оплаты лекарств, сиюминутной нужды в них не испытывают. Однако это совершенно не исключает того, что такая потребность у них возникнет в будущем, когда их материальное положение ухудшится (скажем, после выхода на пенсию или из-за неожиданной тяжелой болезни). Можно сказать, что без перераспределения средств современная полноценная терапия серьезных заболеваний не может быть в необходимой мере доступна всему населению страны: низкая платежеспособность большинства пациентов приведет к тому, что врач будет вынужден лечить не теми лекарствами, которые помогают, а теми, что дешево стоят.

Не менее обосновано и то, что выбор препарата осуществляется врачом, прежде всего потому, что назначение сильнодействующих средств может создать опасность для жизни или существенно ухудшить состояние здоровья. Кроме того, врач является медиатором между структурой, финансирующей лечение, и больным.

Вместе с тем с экономической точки зрения разделение трех основных функций потребителя ведет к нарушению нормального течения мотивационного процесса его поведения. Три функции становятся несбалансированными по субъектам, их осуществляющим.

Еще сложнее поведение потребителя представляется с точки зрения психофизиологии процесса. На самом деле в формировании мотивационного состояния, на котором основывается фармакотерапия как поведение потребления лекарственных средств, участвуют четыре субъекта: больной, врач, государство и производитель. Классическая формула мотивационного процесса — потребность, помноженная на результат и деленная на затраты — у каждого из субъектов имеет свой специфический вид. Каждый из этих субъектов, участвуя в общем процессе, имеет свою потребность, свое видение конечного результата, удовлетворяющего эту потребность, и свои средства достижения данного результата. Подробно этот вопрос изложен в главе 4.

Примечательным, однако, является гот факт, что каждый из участников процесса видит возможность или желательность реализации своей мотивации только в союзе с тремя другими его членами. И, хотя может не отдавать себе в этом отчета, интуитивно к ним апеллирует.

Эта ситуация порождает целый ряд условий, которые могут способствовать формированию иррациональных паттернов поведения.

Врач прописывает лекарство, но не оплачивает его из собственного кармана, сам не принимает его и нс испытывает тех эмоциональных переживаний, которые испытывает пациент. В конечном итоге основанием для назначения того или иного препарата может быть не польза больного, а перспективы сотрудничества с фармацевтической компанией, выпускающей данный препарат, необходимость выполнения условий страховой компании, соблюдения стандартов лечения, желание подстраховаться на случай возможного возникновения осложнений или в связи с неуверенностью в собственных способностях в диагностике и т. д. Результатом осознания врачом этих перспектив может быть как выбор самого препарата, так и величина дозы и длительность курса его применения. В принципе, должна существовать связь между успешностью лечения пациентов и доходами врача. Однако она носит косвенный характер (благоприятный исход терапии, кроме квалификации самого врача, зависит от множества других факторов). Однако, будучи центральной фигурой в выборе рецептурного препарата, врач при осуществлении этой функции не имеет прямых, материально затрагивающих лично его мотивировок эффективного рыночного поведения.

Финансирующий орган в лице государства и его структур только оплачивает стоимость препаратов, не осуществляя ни выбора, ни применения. При этом государство оказывается заинтересованным в сокращении затрат на лечение. Это делается, в частности, за счет ограничения контингента больных, которым предоставляется бесплатная и льготная лекарственная помощь, а также перечня нозологических форм, при лечении которых она может осуществляться. Одним из путей такого ограничения является перевод ряда препаратов или их отдельных лекарственных форм в категорию безрецептурного отпуска. Финансирующие органы не несут ответственность за успех лечения — за это отвечает врач, поэтому, составляя формуляры, они формально подходят к выбору медикаментов, ориентируясь не только на терапевтический эффект, но часто (нс в последнюю очередь) на их стоимость.

Расщепление функций потребителя касается, как бы парадоксально это ни звучало, и производителей лекарственных средств. Фирма, выпускающая лекарственный препарат, также активно влияет на его выбор врачом и пациентом. Это происходит в результате двух независимых процессов. Во-первых, выбирая лекарственный препарат, врач ориентируется не на его свойства вообще, а только на тс, которые изготовители определили в качестве основного направления его терапевтического применения. Это ограничение достигается направленностью экспериментальных фармакологических исследований и клинических испытаний. Казалось бы, выводя препарат на рынок, компания должна сообщить о нем все имеющиеся в ее распоряжении сведения. Однако это «все» касается только вопросов токсичности и побочного действия. Те же из свойств препарата, которые не представляют угрозу для здоровья пациента и не поддерживают основной терапевтической концепции его клинического применения, могут замалчиваться или не включаться в перечень свойств, определяющих показания к применению. Врач же имеет право назначать препарат только по тем показаниям, которые определены фирмой при проведении клинических или мультицентровых исследований, а также при его регистрации. Так, хлорпромазин, кроме нейролептических свойств, обладает еще и выраженными антигистаминными и противорвотными свойствами, однако в медицине применялся практически исключительно в качестве нейролептического средства. Во-вторых, компания-производитель имеет чисто маркетинговые рычаги влияния как на врачей, так и на пациентов. Средством такого давления выступают, с одной стороны, действия медицинских представителей, которые могут материально поощрять выписывание врачами определенных препаратов по необходимым фирме показаниям. С другой стороны, и проведение клинических испытаний имеет строго определенную направленность, которая согласована с фирмой-производителем и зафиксирована в протоколе. При проведении испытаний услуги врачей, проводящих эту работу, щедро оплачиваются. Следует заметить, что в этом случае врачи, проводящие такие испытания, часто являются ведущими специалистами, которые могут выступать в качестве опиньонлидеров, чем гарантируют еще больший успех препарату именно в заданном направлении его использования.

Необходимо иметь в виду, что выписанный рецепт еще не определяет, какой препарат будет приобретен в действительности. Это связано с тем, что расщепление функций потребителя включает еще одну важную фигуру — провизора. В случае отсутствия выписанного препарата в аптеке больной нередко приобретает предложенную фармацевтом замену. А в России, где многие рецептурные препараты в действительности приобретаются без рецепта, важным фактором являются и советы провизора. Нередки случаи, когда происходит фактическая подмена последним врача.

Столь сложный процесс формирования мотивации потребителя делает маркетинг рецептурных лекарственных средств совершенно отличным от рыночных отношений, присущих продаже иных товаров и услуг. Прежде всего он должен учитывать множественность субъектов выбора Rx-препаратов, а также наличие у каждого из них своих интересов, отличных от обычных потребностей покупателей других товаров.

Множественность субъектов выбора рецептурных препаратов делает особо значимой задачу контроля рыночных отношений. Причем этот контроль касается двух основных аспектов:

• 1) эволюционный (адаптивный) аспект проблемы, заключающийся в обеспечении эффективной фармакотерапии населения. Суть аспекта в своевременном и полном обеспечении населения наиболее эффективными препаратами, требуемыми для лечения всех имеющихся заболеваний. Проводимая с их помощью фармакотерапия позволит повысить уровень адаптированности популяции в среде обитания, обеспечивая ей тем самым эволюционные преимущества. Иначе говоря, этот аспект обеспечивает оздоровление популяции;
• 2) экономический аспект призван обеспечить стабильность рыночных отношений, суть которой сводится к наличию на рынке необходимых медикаментов при относительной доступности их стоимости для всех категорий населения, нуждающихся в этой фармакотерапии. Экономический аспект включает также обеспечение достаточной прибыли фармацевтической промышленности и отдельных фирм, что дает им необходимый уровень мотивации к производству лекарственных препаратов и требуемый (высокий) уровень качества и эффективности медикаментов.

Для решения этой проблемы маркетинговая деятельность должна определить степень и характер влияния на рыночные отношения каждого из субъектов выбора лекарственных препаратов, а также факторы ситуационного давления среды, регулирующие активность этих субъектов. При этом важно не только формальное определение данных факторов и силы их воздействия, но и учет характера их взаимодействия между собой. Стратегия поведения, обусловливающая взаимодействие указанных пяти субъектов (больной, врачи, государство, производители и фармацевты) в совокупности с условиями этого взаимодействия обуславливает развитие событий на рынке (так называемая key driver problem — проблема главной движущей силы рынка).

С формальной точки зрения непременным условием функционирования рыночной системы является наличие сбалансированной стратегии отношений между ее участниками. Однако на практике это оказывается не совсем так. Особенностью социального поведения является механизм рекрутирования участников кооперативной деятельности эффективностью поведения одного из звеньев системы. Суть этого механизма заключается в том, что все участники конкретного процесса, несмотря на то что имеют собственные цели и мотивации, тяготеют к стратегии поведения наиболее эффективно действующего звена. При этом эффективность действий этого звена, кроме высокого качества результатов собственной деятельности, должно поддерживаться достаточной эффективностью деятельности других звеньев системы, даже если их деятельность нс полностью соответствует их собственной мотивации. Поэтому достаточно установить, какой из субъектов выбора критически важен для производства и продвижения данного препарата, и добиться преимуществ в отношениях с ним, и успех рецептурного препарата обеспечен. Например, во многих ситуациях исключительно важно одобрение препарата регуляторными органами (государственными структурами). Не случайно большинство производителей стремятся к включению их препаратов в список ЖНВЛС. При этом соотношение затрат и прибыли может не очень устраивать производителя, но эффективно действующий в этом смысле сбытовой процесс заставляет его участвовать в данном процессе. При этом производитель вынужден поддерживать высокое качество препарата, что является непременным условием его присутствия в указанном списке.

Существуют и противоположные примеры. Так, А. Ю. Юдин с соавт. (2008) описывают ситуацию, когда продвижение препаратов одного из ведущих производителей серьезно сдерживал негативный выбор фармацевтов (они выступали в роли key driver). Выводя на рынок зонтичный брэнд для ряда своих препаратов, компания «Всрофарм» избрала в качестве типовой структуры их названий последовательность «веро-лекарство», где приставка «веро» предшествовала МНН препарата. Идея состояла в том, чтобы популяризировать таким образом всю серию препаратов своего производства (бросающаяся в глаза приставка «веро» должна была проассоциировагься в голове потребителя с высоким качеством и доступными ценами). В продвижение «всро-лскарств» были вложены серьезные средства.

Но почти сразу в избранную схему пришлось вносить коррективы. Аптеки при заказе лекарств искали в прайс-листах оптовиков препараты, но первым буквам их МНН, а названия лекарств «Верофарма» начинались только с буквы «в». В итоге в момент выбора препаратов этого производителя нс попадались на глаза работникам аптек, и заказы на них нс поступали. Чтобы изменить отношение фармацевтов, «Верофарм» попросил оптовиков указывать приставку «веро» в конце названия ЛС. Поэтому до сих пор на упаковке препаратов фирмы по-прежнему можно прочитать «Веро-Лорагадин», «Веро-Симвастатин» и т. п., но в прайслистах они значатся как «Лоратадин-веро» или «Симвастагин-веро».