Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом
В структуре общей и послеоперационной летальности распространенный некротический процесс и панкреатогенная инфекция занимают лидирующие позиции. По современным представлениям своевременная диагностика различных по распространенности и факту инфицирования форм деструктивного панкреатита в совокупности с интегральной оценкой степени тяжести состояния больного определяет дифференцированный подход… Читать ещё >
Содержание
- ГЛАВА I. ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В БЛИЖАЙШЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ
- 1. 1. ПРИНЦИПЫ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
- 1. 2. ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, В СВЕТЕ УЛУЧШЕНИЯ ИХ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
- ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА III. АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
- ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Проблема лечения острого панкреатита и связанных с ним многочисленных осложнений остается до настоящего времени одной из самых важных в современной медицине. Ее актуальность в последние годы обусловлена значительным возрастанием количества больных, высокой летальностью, связанной с увеличением числа различных деструктивных форм воспаления поджелудочной железы, сопровождающихся высокой частотой развития тяжелых осложнений [62,64,137]. В связи с этим возрастают сроки госпитализации, увеличиваются затраты медико-экономических ресурсов, меняется качество дальнейшей жизни пациентов [56,152,163].
В структуре общей и послеоперационной летальности распространенный некротический процесс и панкреатогенная инфекция занимают лидирующие позиции [15,64,127]. По современным представлениям своевременная диагностика различных по распространенности и факту инфицирования форм деструктивного панкреатита в совокупности с интегральной оценкой степени тяжести состояния больного определяет дифференцированный подход к выбору оптимальной тактики комплексного лечения больного с панкреонекрозом [61,164]. Вместе с тем общеизвестны трудности достоверного, и что особенно важно, своевременного дифференциального диагноза стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, а также проблемы топической диагностики с четким разграничением распространенных и ограниченных форм заболевания.
Результаты лечения панкреонекроза зависят от множества взаимосвязанных факторов, знание которых и понимание особенностей патоморфологии и вариантов течения некротического процесса определяют оптимальную тактику комплексного хирургического лечения, направленную на снижение летальности, как основного показателя исхода этого грозного заболевания. Однако выявляемые высокий уровень рецидива заболевания и широкий спектр дисфункций поджелудочной железы у больных, перенесших панкреонекроз, в отдаленном периоде свидетельствует о том, что непосредственные результаты не могут являться исчерпывающими критериями эффективности проведенного лечения, для объективной оценки которого необходимо исследование также и отдаленных результатов лечения [163].
Для решения этих вопросов необходимо иметь реальное представление о состоянии не только патоморфологии, экзои эндокринной функций поджелудочной железы, но и характере изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных, перенесших панкреонекроз. Вместе с тем, важными критериями оценки отдаленных результатов в этой ситуации служат как характеристика структуры и выраженности морфофункционального «ущерба», так и изучение качества жизни пациента, перенесшего фатальное по своей природе заболевание, с весьма агрессивным хирургическим и реанимационным лечением [95,160].
Вышеизложенное определяет цель исследования: оценить эффективность комплексного лечения больных панкреонекрозом на основании анализа его непосредственных и отдаленных результатов.
Для реализации цели исследования предстояло решить следующие конкретные задачи:
1. Изучить факторы неблагоприятного прогноза у больных панкреонекрозом на основании анализа клинико-патоморфологической структуры и танатогенеза заболевания.
2. Исследовать экскреторную и инкреторную функции поджелудочной железы у больных, перенесших различные формы панкреонекроза.
3. Оценить функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных с перенесенным панкреонекрозом.
4. Изучить структуру липидного обмена в отдаленном постнекротическом периоде.
5. Оценить качество жизни больных, перенесших различные формы панкреонекроза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основу объективной оценки эффективности ближайших результатов лечения больных панкреонекрозом в рамках единой лечебно-диагностической доктрины составляет анализ интегральных критериев патоморфогенеза заболевания: распространенности, инфицирования некротического процесса и степени тяжести состояния больного.
2. Использование оптимального комплекса интервенционных методов хирургического лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы панкреонекроза определяет оптимальные условия для устранения фатальных факторов развития заболевания (степени распространенности некротического процесса и полиорганных нарушений, инфицирования зон деструкции), и низкий уровень (25%) декомпенсированных форм экзои эндокринных нарушений в отдаленном постнекротическом периоде.
3. Оптимальными критериями оценки ближайших и отдаленных результатов комплексного леченияпанкреонекроза является определение морфофункциональных нарушений органов гепатобилипанкреато-дуоденальной зоны и уровня качества жизни больных на основании стандартизированной шкалы, которые объективно характеризуют эффективность проводимых и перспективных лечебных мероприятий.
4. В отдаленном постнекротическом периоде панкреонекроза признаки рефрактерной «панкреатогенной» гепатоцитарной недостаточности включают развитие: 1) дислипопротеидемии IIa, IIb и IV типов по Фредриксону, 2) нарушение желчесекреции и холестаза, которые при наличии интеркуррентных состояний (сахарный диабет, ожирение, алкоголизм) определяют основные направления реабилитационного лечения.
Научная новизна.
Впервые произведено комплексное изучение патоморфогенеза панкреонекроза в сопоставлении с вариантами выбора тактики хирургических вмешательств, что позволило объективизировать оценку непосредственных результатов хирургического лечения этого заболевания.
Впервые выполнено комплексное исследование состояния секреторных функций поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, органов желудочно-кишечного тракта у больных с достоверно верифицированными формами панкреонекроза.
Представлена интегральная оценка различных факторов танатогенеза панкреонекроза и методов комплексного лечения заболевания, определяющая его отдаленные результаты.
Впервые произведено изучение качества жизни больных, перенесших панкреонекроз, в зависимости от распространенности некротического процесса, характера проведенного лечения, степени инкреторной и экскреторной недостаточности поджелудочной железы.
Установлено, что следствием перенесенной печеночной недостаточности в острый период заболевания является развитие дислипопротеидемии, нарушений желчесекреции и желчеоттока.
Показано, что выраженные морфофункциональные внутрибрюшные и системные полиорганные нарушения, формирующиеся в остром и раннем постнекротическом периодах болезни, при адекватном выборе методов комплексного лечения полностью регрессируют, что определяет высокий уровень качества жизни этих больных в отдаленные сроки после перенесенного панкреонекроза.
Практическая значимость.
Разработана единая программа интегральной характеристики ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом, позволяющая объективно оценить эффективность комплекса хирургических и консервативных мероприятий.
Разработана эффективная тактика дифференцированного хирургического лечения больных панкреонекрозом в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и соответствующей ей интегральной степени тяжести состояния больного.
На основании анализа патогенетически взаимосвязанных факторов неблагоприятного развития заболевания: распространенности некротического процесса в забрюшинном пространстве, его инфицирования и развития полиорганной недостаточности представлена объективная оценка непосредственных результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом.
Предложен алгоритм комплексного обследования больных, перенесших панкреонекроз, направленный на своевременное выявление латентно протекающих нарушений различных функций поджелудочной железы и печени.
Установлены особенности развития и течения сахарного диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных после перенесенного панкреонекроза, позволяющие определить комплекс основных лечебно-диагностических мероприятий.
Определены основные профилактические мероприятия и пути улучшения качества жизни больных, перенесших панкреонекроз.
Внедрение.
Методы обследования и лечения больных, перенесших панкреонекроз, внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова (главный врач — профессор О.В. Рутковский) и Центральной Клинической Больницы Московской Патриархии (директорC.B. Елисеев). Основные положения работы использованы: 1) в научно-практическом исследовании «Разработка и внедрение в клиническую практику новых технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний и их осложнений» при Правительстве РФ (2003 г.) — 2) в учебном процессе и научной работе кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, последипломного обучения врачей курса анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ, при подготовке аспирантов, ординаторов и интернов.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на I межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургической помощи» 10−11 декабря 2003 г. Республика Саха (Якутия) — на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» 5−7 октября 2005 г. Ростов-на-Донуна Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии — реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологиивнутрисердечных методов исследованияэндоскопии РГМУакадемической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова 17 июня 2005 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 11 в центральных медицинских журналах, 3 в виде тезисов научных докладов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 79 отечественных и 91 иностранного источника. Диссертация изложена на 158 страницах машинописи, иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками.
ВЫВОДЫ.
1. Ближайшие результаты лечения больных панкреонекрозом определяются дифференцированным подходом к выбору тактики комплексного лечения в зависимости от совокупности факторов патогенеза заболевания: 1) распространенности процесса в забрюшинном пространстве, 2) инфицирования некротических тканей- 3) развития полиорганной недостаточности, что позволяет достигнуть снижения летальности при различных формах деструктивного панкреатита.
2. В отдаленном периоде у каждого четвертого больного, перенесшего панкреонекроз, развиваются экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы, низкая степень выраженности которой обусловлена эффективной многокомпонентной терапией в сочетании с применением органосохраняющих малоинвазивных и/или лапаротомных вмешательств.
3. В постнекротическом периоде у 30% больных формируется комбинированный (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) или изолированный (гипертриглицеридемия) типы дислипопротеидемии, факторами риска развития которых является печеночноклеточная недостаточность в острую фазу панкреатита, а также сопутствующие состояния в отдаленные сроки заболевания: сахарный диабет, ожирение, алкоголизм.
4. У больных с перенесенным панкреонекрозом в отдаленные сроки заболевания нарушаются желчесекреторная и билиотранспортная функции печени, что подтверждается результатами гепатобилисцинтиграфии. Эти изменения в сочетании с дислипопротеидемией свидетельствуют о латентно I протекающей дисфункции печени.
5. Качество жизни больных, перенесших панкреонекроз, соответствует уровню жизни общей популяции здоровых лиц и не зависит от морфофункциональных изменений в органах гепатобилипанкреато-дуоденальной зоны, развивающихся в постнекротическом периоде. Выявляемое снижение качества жизни у ряда больных связано с рецидивом заболевания, основной причиной которого является невыполнение профилактических мероприятий и, прежде всего, злоупотребление алкоголем, нарушение диеты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для повышения эффективности лечения панкреонекроза необходимым является дифференцированный подход к выбору хирургических и консервативных методов лечения, которые должны базироваться на учете распространенности некротического процесса, факта инфицирования и интегральной оценки степени тяжести состояния больного. Соблюдение принципа дифференцированного выбора метода лечения позволяет достоверно снизить летальность при панкреонекрозе.
2. Больные, перенесшие панкреонекроз, должны каждые полгода проходить амбулаторное, скрининг-обследование, направленное на выявление и своевременную медикаментозную коррекцию экзокринной дисфункции поджелудочной железы, сахарного диабета, вторичной дислипопротеидемии.
3. В программу комплексного и этапного обследования больных, перенесших панкреонекроз, каждые 6 месяцев целесообразно включать:
• Выполнение УЗ-исследования органов гепатобилиопанкреато-дуоденальной зоны.
• Определение эластазы-1 в кале при выписке и в последующем постнекротическом периоде.
• Исследование содержания гликозилированного гемоглобина и С-пептида в крови.
• Изучение липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности).
4. Наличие у больных, перенесших панкреонекроз, совокупности следующих сопутствующих заболеваний: желчнокаменная болезнь, дислипопротеидемия, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм определяет высокую частоту рецидива панкреатита, что диктует настоятельную необходимость диспансерного наблюдения и упреждающего лечения.
5. Для профилактики рецидивов острого панкреатита у больных, перенесших панкреонекроз, необходимо строгое соблюдение врачебных рекомендаций, заключающихся прежде всего в соблюдении диеты и отказе приема алкоголя.