Полномочия в сфере здравоохранения

Сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение роли профилактики заболеваний и формирование здорового образа жизни является одним из основных направлений в реализации политики народосбережения, важным фактором развития человеческого потенциала^[1]. Вместе с тем это одна из стратегических целей обеспечения национальной безопасности (п. 71 Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г.^[2]).

Согласно Конституции РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью; признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства (ст. 2). К числу конституционно защищаемых ценностей относится и право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством; при этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ). Из названных конституционных положений во взаимосвязи с положениями ст. 18 Конституции РФ, согласно которой права человека и гражданина являются непосредственно действующими и определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием, следует, что защита нрава на охрану здоровья и медицинскую помощь является обязанностью не только органов государственной власти на уровне Российской Федерации и ее субъектов, но и органов местного самоуправления (Определение Конституционного Суда РФ от 8 апреля 2003 г. № 131−0). Тем самым Конституция РФ прямо предписывает местному самоуправлению участвовать в охране здоровья граждан и предусматривает институциональный механизм реализации соответствующих полномочий — через муниципальные учреждения здравоохранения.

При этом конкретные формы, способы и объем участия местного самоуправления в реализации задач, связанных с охраной здоровья граждан, определяются в соответствии с Конституцией РФ федеральным законодателем, который, как указал Конституционный Суд РФ в Определении от 2 июля 2013 г. № 1054−0, будучи связан целью обеспечения наиболее эффективного в конкретных исторических условиях выполнения государством возложенной на него конституционной обязанности по сохранению и укреплению здоровья своих граждан, призван устанавливать и совершенствовать организационно-правовые механизмы государственного гарантирования права на охрану здоровья граждан. Осуществляемый федеральным законодателем в пределах его конституционных полномочий выбор направлений и форм участия органов различных территориальных уровней публичной власти в гарантировании права на охрану здоровья граждан, способствующих достижению провозглашенных Конституцией РФ целей, не может, однако, быть произвольным, поскольку федеральный законодатель должен во всяком случае стремиться к тому, чтобы вводимые им правовые механизмы обеспечивали гражданам максимально возможные гарантии защиты их прав.

Действующее законодательство и прежде всего системообразующий в этой сфере Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» реализует, в отличие от прежнего правового регулирования, принципиально централизованную модель медицинского обслуживания населения и не предусматривает, по общему правилу, создания органами местного самоуправления муниципальных учреждений здравоохранения. Исключение составляют те случаи, когда соответствующие полномочия в области оказания медицинских услуг населению переданы органам местного самоуправления в установленном порядке законом субъекта РФ. Такое правовое регулирование ориентировано на концентрацию ответственности за организацию оказания медицинской помощи на уровне субъектов РФ, оптимизацию и более рациональное использование сети медицинских учреждений, эффективное использование необходимых для их поддержки ресурсов, создание межмуниципальных медицинских центров, повышение доступности и качества медицинской помощи населению. При этом невозможность реализации этих и иных подобных задач в рамках прежнего механизма распределения полномочий в области здравоохранения объяснялась разработчиками реформы отсутствием у муниципальных образований достаточного объема собственных материально-финансовых средств, необходимых для эффективной реализации соответствующих функций, т. е. главным образом причинами сугубо экономического характера. Между тем, интересы экономической целесообразности не могут подменять собой требование безусловного соблюдения законодателем и правоприменительными органами при принятии и реализации решений в области организации управления здравоохранением лежащих в основе этих отношений конституционных принципов и норм. Конституция РФ прямо, недвусмысленно включает муниципальные учреждения в институциональный механизм обеспечения реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41), а также обязывает Российскую Федерацию принимать меры по развитию в том числе муниципальной системы здравоохранения (ч. 1 ст. 41). Отсюда следует, что охрана здоровья и медицинская помощь составляют вопрос, который имеет не только общегосударственное и региональное, но и вполне определенное местное значение, а потому упразднение муниципальных учреждений здравоохранения, чем бы оно не мотивировалось, нарушает вышеназванные императивные предписания Конституции РФ. Конституционные принципы социальной правовой государственности (ст. 1, 2, 7 и 18 Конституции РФ) предполагают необходимость обеспечения соразмерности источников доходов возложенным на соответствующий уровень публичной власти обязательств перед населением, в связи с чем не полномочия должны следовать за денежными средствами (как это обосновывается в рамках доктрины так называемого бюджетного детерминизма), а, наоборот, денежные средства за полномочиями. Установление в Конституции РФ института муниципальных учреждений подразумевает возложение на государство безусловной обязанности по обеспечению, в том числе финансовому, их надлежащего функционирования, притом что именно на местном уровне существуют наиболее реальные и широкие возможности непосредственно у самого населения по оказанию действенного влияния на характер, качество, режим, стоимость предоставляемых соответствующими учреждениями медицинских услуг, контролю за их деятельностью. Иными словами, привлечение местного самоуправления к решению задач в области здравоохранения является важным фактором рационализации и повышения социальной эффективности организаций, действующих в этой сфере. Нельзя не учитывать и то, что, несмотря на известные сложности, в большинстве муниципальных образований сложились системы муниципального здравоохранения, подготовлены и приняты программы развития (модернизации) местной медицины, а также программы совершенствования кадровой политики в сфере охраны здоровья граждан, социальноэкономической поддержки специалистов, занятых в соответствующей сфере^[3]. Новое федеральное законодательство во многом игнорирует накопленный в этой области огромный муниципальный опыт, отдаляет решение важнейших для каждого человека вопросов охраны его здоровья от населения, ведет к забюрокрачиванию медицины. По оценкам Счетной палаты РФ, существующие финансово-экономические механизмы, организационноправовые формы и структура сети организаций здравоохранения пока не обеспечивают необходимую доступность и качество медицинской помощи, особенно для населения малых городов и сельской местности, снижают эффективность управления ресурсами и сдерживают структурные изменения в отрасли^[4].

Согласно Федеральному закону № 131-ФЗ и Федерального закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья относятся лишь только вспомогательные, сопутствующие, субсидиаро-обеспечительные полномочия:

• 1) создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта РФ;
• 2) обеспечение организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи соответствующих отдельных полномочий субъектами РФ;
• 3) информирование населения муниципального образования, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории муниципального образования, осуществляемое на основе ежегодных статистических данных, а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий в соответствии с законом субъекта РФ;
• 4) участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения и пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов;
• 5) участие в реализации на территории муниципального образования мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах;
• 6) реализация на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта РФ;
• 7) создание благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях.

• [1] См.: раздел III Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. (утверждена распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р).
• [2] См.: Указ Президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» .
• [3] См., например: распоряжение администрации г. Красноярска от 15 ноября 2010 г. № 26-соц «Об утверждении ведомственной целевой программы „Развитие системы здравоохранения города Красноярска“ на 2011 год и плановый период 2012—2013 годов» // Городские новости. 2010. 1 дек.; постановление мэра г. Архангельска от 1 сентября 2009 г. № 343 «Об утверждении долгосрочной целевой программы „Развитие муниципального здравоохранения города Архангельска на 2010−2012 годы“» // Архангельск. 2009. 26 сент.; постановление Городской Думы городского округа «Город Калуга» от 19 ноября 2008 г. № 104 «Об утверждении муниципальной целевой Программы „Кадровая политика в здравоохранении муниципального образования „Город Калуга“ на 2008−2014 годы“» // Калужская неделя. 2008. 26 нояб.; решение Думы Сысертского городского округа Свердловской области от 31 мая 2010 г. № 256 «Об утверждении муниципальной программы „Социально-экономическая поддержка специалистов в системе здравоохранения Сысертского городского округа на 2010−2015 годы“» // Вестник Сысертского городского округа. 2010. 3 июня; постановление администрации г. Тулы от 7 октября 2009 г. № 3171 «Об утверждении муниципальной долгосрочной целевой программы „Развитие здравоохранения в городе Туле“» // Тула. 2010. 11 февр.; решение Ульяновской Городской Думы от 29 октября 2008 г. № 173 «Об утверждении городской целевой программы „Модернизация здравоохранения муниципального образования „Город Ульяновск“ в 2009—2011 годах“» // Ульяновск сегодня. 2008. 11 нояб.
• [4] См.: О проблемах обеспечения качества и доступности медицинской помощи в субъектах Российской Федерации // Аналитический вестник Совета Федерации. 2013. № 23. С. 15.