Этические аспекты психотерапевтических отношений

Основной движущей силой при оказании психотерапевтической помощи, имеющей особое значение по сравнению с другими медицинскими направлениями, являются взаимоотношения между врачом и пациентом. Именно интерперсональный характер их взаимодействия определяет важность этических норм.

О возникновении этики психотерапевтических отношений как системы профессиональных нравственных норм нельзя говорить в том же смысле, в каком говорят о возникновении наук или философии вообще.

Профессиональная этика не создается путем теоретического интереса к той или иной области действительности, как большинство наук, она обусловливается самим фактом профессиональной деятельности, а именно теми правилами поведения психотерапевта, которые являются непременным условием психотерапии. Профессиональная этика лежит в основе моделей взаимоотношений психотерапевта и пациента.

Психотерапия рассматривает пациента как субъекта — это часть ее основополагающей жизненной философии. Объект и субъект являются категориями теории познания и определяют позицию наблюдателя. Эти понятия пришли к нам из философии и логики. Именно здесь начали выделять того, кто производит действие (субъект), и того, над кем (чем) производят действие (объект). В квантовой философии эти образные философские причинности неразделимы и представляют собой одно, цельное, фундаментальное основание всего материального мира. Разделение на понятия «субъект» и «объект» происходит только на уровне биологической жизни.

Пока человек убежден, что он является объектом, на который влияют внешние условия, социум, он одновременно складывает с себя полномочия по изменению среды и мира, занимает позицию «предмета». Например, сексуальная объективация (опредмечивание) — один из центральных терминов феминистской теории — процесс опредмечивания женщин, сведения их к картинке, абстрактному образу, искусственно наделенному рядом характеристик, отвечающих интересам мужчин: «все женщины любят сильную руку», «женщинам нравится быть соблазненными», «женщинам нравится не принимать решения», «все женщины хотят быть красавицами с идеальными пропорциями и чертами лица».

В норме человек — субъект, который сам вкладывает определенные смыслы в свою деятельность, сам выбирает, так или иначе ему действовать (но с учетом среды, условий, других людей). Например, вы можете не хотеть идти на работу, однако выбираете выполнение правил трудового распорядка, потому что ваш выбор — работать в этом месте и на этих условиях. «Важнейшее из всех качеств человека — быть субъектом, т. е. творцом своей истории, вершителем своего жизненного пути. Это значит инициировать и осуществлять изначально практическую деятельность, общение, поведение, познание, созерцание и другие виды специфически человеческой активности (творческой, нравственной, свободной) и добиваться необходимых результатов»¹.

В терминах гештальт-терапии субъект — тот, кто обладает функцией эго, функцией выбора и самоактуализации.

Так или иначе, действием или бездействием, человек сознательно или неосознанно, но делает выбор: включаться в ситуацию или уйти из нее.

Субъект профессиональной деятельности, которым является психотерапевт, неизбежно осуществляет выбор, и в первую очередь нравственный.

Следует помнить о том, что человек одновременно является и субъектом, и объектом — в зависимости от роли, которую он играет в определенном социальном действии. Например, когда он самостоятельно решает, пойти ему ко врачу или нет, то он — субъект, но в кабинете психотерапевта он — объект лечения, несмотря на то, что испытывает при этом очень сильные субъективные переживания, в контексте которых он, конечно, субъект. Согласимся с Н. Д. Линде, который полагает, что американский психолог Карл Рэнсом Роджерс (1902—1987), один из родоначальников гуманистической психотерапии, первым поставил в психотерапии проблему клиента как субъекта и создал клиентоцентрированную терапию^[1][2]. Роджерс признавал наличие у человека собственного внутреннего потенциала к саморазвитию^[3].

Выбор психотерапевтического воздействия определяется тем, какую позицию, субъектную или объектную, занимает пациент.

Одна из важнейших задач психотерапии — освободить пациента от принудительного состояния объектности, пробудить в нем качества субъекта, способность решать свои проблемы самостоятельно, хотя пациент часто приходит к психотерапевту в надежде переложить на него груз ответственности за решение собственных проблем и сохранить свое состояние объектности в другой форме. Успешность действий психотерапевта во многом будет определяться субъектными качествами, профессиональной и личностной зрелостью психотерапевта, которые зависят от его собственного личностного роста, становления как человека, приобретения им житейской мудрости, глубины, знания самого себя, владения своими возможностями, ресурсами, способностями.

Еще в XIX столетии В. Г. Белинский с сожалением заметил: «Моральное равнодушие — болезнь слишком образованных людей». Говоря иначе, самый страшный изъян образованного человека, да еще с высшим гуманитарным образованием — социальное, нравственное равнодушие, а для психотерапевта это — первый признак профессиональной несостоятельности, ведь именно он по роду своей профессии должен помогать человеку самоопределяться в обществе, в социальном мире и в сложном ценностно-смысловом пространстве культуры.

По мнению Н. С. Пряжникова, достоинство профессионала проявляется не только тогда, когда он осмеливается размышлять над тем, что ему «не положено», «но и пытается реализовать лучшие, самые благородные свои идеи в профессиональном творчестве, опираясь при этом на свою профессиональную и человеческую совесть»¹.

И вот здесь возникает вопрос: какое место занимает мораль в каждой из шести моделей психотерапии: медицинской, психологической, педагогической, социальной, философской, и эклектической? Под моделью мы понимаем обособленную форму взаимоотношений психотерапевта и пациента, собственно психотерапию с преимущественным использованием базовых понятий и установок определенной, сформированной отрасли знаний (медицины, психологии, педагогики, социологии, философии) и методов воздействия^[4][5].

Из-за специфики психотерапии врач-психотерапевт в той или иной мере привносит во взаимоотношение с пациентом своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий. Все окружающие и вступающие с нами в коммуникации люди влияют на нас, а мы — на них. При этом происходит передача эмоций, энергии, мотиваций, психотерапевтических посланий. Нам необходимо осознавать это, уметь управлять своей средой и даже конструировать ее.

Работая в рамках медицинской модели, мы заняты лечением заболеваний и профилактикой расстройств здоровья. Психотерапия может дополнять основной метод лечения, а может оказаться и единственным, как это часто отмечается при неврозах, когда другие методы воздействия не используются в связи с тем, что в них нет необходимости. Таким образом, психотерапия становится больше привязанной к диагнозу, концентрируясь на лечении отдельных симптомов заболевания с помощью гипноза, внушения, самовнушения, методов рациональной и разъяснительной психотерапиии и т. д. Отправной точкой, влияющей на формирование позиции психотерапевта, реализующего медицинскую модель психотерапии, являются представления о биологических, коллективистских, социальных нормах и о центральном месте человека в мире.

Психологическая модель психотерапии работает в области психологического здоровья, полноценного личностного развития, самоактуализации, решения проблем межличностного взаимодействия, отталкиваясь от индивидуальности, уникальности человека и представлений о нем как о части экологической системы. Психотерапевт решает задачи, связанные с обеспечением психологического здоровья личности, оказанием психологической помощи и поддержки в условиях нарушения адаптации, напряженных и неуспешных взаимодействий в личных и профессиональных отношениях. При этом профессиональная деятельность психотерапевта оказывает особо выраженное влияние на личность пациента, равно как и на личность его самого. Методы психотерапевтического воздействия здесь иные, например техника парадоксальной интенции, амплификация симптома, предписание симптома, его усиление и др. Психотерапевт при этом должен быть рефлексивным, открытым к собственному опыту, обладать высокой фрустрациониой толерантностью и др.

Педагогическая модель психотерапии реализуется в русле трех основных направлений. Это терапевтическая работа с личностью педагога, работа с учащимися и их семьями. Слово наряду с методами обучения и самообучения, воспитания, перевоспитания считается важнейшим фактором психотерапии. С помощью психотерапии в образовательном пространстве можно устранять проблемы обучения, нарушения поведения, исправлять искаженное развитие личности; учить творчески подходить к решению возникающих задач, обращаться с собственными ресурсами. В рамках данной модели психотерапия помогает поддерживать межличностные отношения, повышать уверенность в себе, принимать ответственность за себя и свои поступки, поэтому за основу построения взаимоотношений психотерапевта и пациента берутся представления о педагогической некомпетентности последнего, которая может быть преодолена путем его непосредственного включения в психотерапевтический процесс.

Социальная модель психотерапии (ее часто называют политической) направлена на формирование адаптивного поведения человека в изменяющемся обществе. Методы такой психотерапии выступают инструментом общественного контроля и могут использоваться в целях манипулирования человеком и социальными группами. Аутентичность психотерапевта в этом случае зависит от совпадения реальных ценностных ориентаций декларируемым идеалам.

Философская модель психотерапии рассматривается как комплекс явлений, происходящих в ходе взаимодействия между людьми. Отсюда — интерес к мировоззрению человека, анализу мифологической основы сознания. Такая работа часто приводит к формированию повой иерархии мифов, системы верований, что, в свою очередь, может повлиять на адаптивные возможности человека. Философская модель психотерапии предлагает человеку новый современный взгляд на его место в мире, его путь, миссию, смысл его жизни, который часто становится мировоззрением современного человека. Реализация этой модели требует от психотерапевта не только профессионального мастерства и гибкости, но и способности к глубоким экзистенциальным переживаниям.

Конечно, в своей работе профессионалы часто сочетают элементы нескольких моделей психотерапии, и в практике рождается эклектическая, смешанная модель, которая подразумевает использование в процессе терапевтического воздействия разных методов и техник из различных психотерапевтических направлений^[6].

Терапевтические отношения парадоксальны и до сих пор вызывают жаркие споры. Существуют ли какие-то особые требования к психотерапевту? Какое поведение в отношении клиента можно признать оптимальным? Какова мера откровенности психотерапевта с пациентом? Как определить допустимую, не угрожающую личному и профессиональному «Я», степень близости с пациентом? Эти и многие другие вопросы не перестают волновать профессиональное и научное сообщество психотерапевтов. «При этом каждый психотерапевт неизбежно ведет себя в отношениях с пациентом по-своему, и никакие требования теории не способны его ограничить, поскольку никому не дано права быть не тем, кем он является»¹.

В каждой из перечисленных моделей рождается особая этика психотерапевтических отношений. Этика вообще не возникает в человеческом обществе в определенный момент времени, но в той или иной форме присуща ему на всех стадиях его развития.

Таким образом, во взаимоотношениях между врачом, оказывающим психотерапевтическую помощь, и пациентом постоянно возникают этические проблемы и вопросы, ответы на которые далеко не всегда можно найти в этических кодексах. Важное значение имеют внутренние представления и ценности самого врача, его понимание этических норм, личностная и профессиональная зрелость.

• [1] Брушлинский А. В. Психология субъекта: некоторые итоги и перспективы // ИзвестияРоссийской академии образования. М.: Магистр, 1999. С. 30—41.
• [2] Линде II. Д. Основы современной психотерапии. М.: Академия, 2002. С. 15—18.
• [3] Роджерс К. Консультирование и психотерапия. 2-е изд. М.: Психотерапия, 2008.
• [4] Пряжников Я. С., Пряжникова Е. Ю. Психология груда: учеб, пособие для вузов.5-е изд., стер. М.: Академия, 2009. С. 259—262.
• [5] Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 1999.
• [6] Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии.