Маниакально-депрессивный психоз. 
Основы психиатрии

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• • характерные признаки и варианты течения эндогенных депрессивных и маниакальных фаз маниакально-депрессивного психоза (МДП);
• • особенности течения заболевания и его симптоматики у больных в разные возрастные периоды;

уметь

• • отличать психогенную депрессию у больных от эндогенной;
• • диагностировать гиноманиакальные состояния у больных;
• • диагностировать депрессивную фазу маниакально-депрессивного психоза по сомато-вегетативным эквивалентам депрессии;

владеть

• • биографическим методом;
• • психодиагностическими методиками;
• • методом наблюдений за поведением больных для диагностики маниакальных фаз и депрессий, особенно неглубоких с наличием суицидных мыслей.

Наряду с шизофренией Э. Крепелин в конце XIX в. выделил психоз как нозологическую единицу, синдромологически описанный до него Ж. Э. Эскиролем в виде чередования депрессивных и маниакальных фаз с промежутками между ними без признаков психических расстройств и дефекта. Предполагалось, что, как и при шизофрении, речь идет об эндогенном (наследственно обусловленном) заболевании. В настоящее время этиология маниакально-депрессивного психоза (МДП) по-прежнему понимается неоднозначно.

Начинается МДП чаще всего в юношеском и зрелом возрасте. Длительность каждой фазы может быть у разных больных от двух-трех недель до двух-четырех месяцев. Частота приступов психоза бывает различной и колеблется от одного-двух на протяжении жизни (в редких случаях) до ежегодных. Довольно характерным для МДП является приуроченность приступов заболевания к осеннему, реже — к весеннему времени года.

Депрессивная фаза характеризуется в типичном для МДП варианте снижением настроения, замедлением темпа мышления и речи, замедлением движений. Сниженное настроение возникает внезапно, без какоголибо внешнего повода. Депрессия характеризуется чувством бесконечно длящейся, безысходной, невыносимой, неослабевающей ни при каких внешних обстоятельствах тоской с чувством тяжести и давления в области сердца («витальная тоска» по определению К. Шнейдера). Обычно тоска переживается сильнее в утреннее время, чем в вечернее. Содержание переживаний больше всего сводится к сверхценным идеям собственной виновности, греховности, малоценное™, вплоть до уровня бреда самообвинения и самоуничижения. Критика к таким мыслям отсутствует. У многих больных появляются в связи с этим суицидные мысли и действия. При очень глубокой депрессии у больных не возникают слезы («сухая депрессия»).

У части больных на высоте депрессивного аффекта может появиться синдром психической деперсонализации в виде анестезии чувств. У больных наблюдается резкое замедление темпа мыслительных операций и речи. Движения тоже становятся резко замедленными вплоть до депрессивного ступора с застывшей, скорбной мимикой. На этом фоне могут наблюдаться внезапные, кратковременные проявления резкого двигательного возбуждения с криком отчаяния, метаниями, попытками самоповреждения. У части больных МДП депрессивная фаза преимущественно проявляется в картине ярко выраженной экспрессивности с резко представленным тревожным компонентом — «тревожно-ажитированная депрессия». Возможны и депрессивные фазы заболевания, при которых тоска и ажитация представлены неярко, а на первом месте в клинической картине депрессии оказываются соматовегетативные ее проявления («ларвированпая депрессия»).

Маниакальный синдром при МДП является во многом, но своим признакам противоположностью депрессии. У больных наблюдается переживание «солнечной радости», ускорение мышления и речи с гиперакгивностыо и сверхценными идеями величия, прожорливость, гиперсексуальность. У больных на фоне приподнятого настроения возникает переполняющее его удовольствие от ощущения жизни, от своей бьющей ключом энергии. Больные замечают все, что происходит вокруг и немедленно на все реагируют, вмешиваются в разговоры и дела окружающих. Находясь в больнице, во время врачебного обхода они сопровождают врачебную группу, дают советы — кому и чем необходимо лечиться, кого следует выписывать и пр. Они неуемны, поют, пританцовывают, читают стихи, объясняются в любви и из-за своей гиперактивности становятся невероятно утомительны для окружающих. Засыпают поздно и очень рано просыпаются, тормоша и пробуждая больных в палате и заявляя, что так можно всю жизнь проспать, а пора делами интересными заниматься. Высказывают сверхценные, а подчас и бредовые идеи величия, своих огромных способностей и возможностей, предъявляют массу разнообразных желаний и планов, берутся за осуществление всего сразу и ничего не доводят до конца.

При оказании им недоверия или высказываний неудовольствия их поведением могут внезапно давать резкие аффекты гнева (гневливая мания), но быстро успокаиваются и как ни в чем не бывало вновь общаются с человеком, с которым только что бурно ссорились. Их речь полна каламбуров, шуток, анекдотов. У них с легкостью возникают ассоциации по созвучию, по смежности. Их веселость «заразительна», но недолго — из-за напора энергии, непомерно обрушивающейся на окружающих. Но при выраженной мании скорость речи возрастает столь сильно, что появляется скачка идей и продуктивность рассуждений падает.

Несмотря на выраженность психических нарушений при той и другой фазе психоза, невзирая на их чередование и повторяемость, в промежутках между приступами у больных на протяжении их жизни отмечается сохранность их интеллектуальных и личностных качеств.

Не является обязательной четкая смена маниакальных и депрессивных состояний. Бывает течение МДП с преобладанием появления одной из фаз — только депрессивной или только маниакальной.

Не всегда биполярнность психотических приступов протекает так, как это происходит при типичном МДП. Возможно возникновение еще одного эндогенного психоза кроме шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Его выделение в самостоятельную нозологическую единицу в определенном отношении дискуссионно, но психопатологическая симптоматика таких психозов занимает промежуточное положение между шизофренической с рекуррентным течением и фазной при МДП. Это «циклоидный психоз» (К. Клейст), или «психоз страха — счастья», «гиперкинетическиакинетический психоз», «раздражительно-заторможенная спутанность» (К. Леонгард), «шизоаффективный психоз» (Л. В. Снежневский). При этих вариантах психоза доминирует биполярность эмоциональности несколько иного характера, чем при МДП, с большей или меньшей включенностью в клиническую картину болезни иллюзий, галлюцинаций, бреда, двигательной заторможенности, напоминающей кататоническую.

МДП нередко начинается в подростково-юношеский период жизни. У подростков депрессивные состояния близки к их проявлениям у взрослых больных. Идеи греховности, виновности и опасность возникновения суицидных действий у подростков не меньше, чем в старших возрастах. В маниакальных состояниях приподнятость настроения, легкость ассоциаций, шутки и гиперактивность у подростков обычно напрягают и раздражают окружающих из-за отсутствия чувства дистанции со взрослыми людьми, циничности и обнаженной эротичности больных.

В детском возрасте маниакального синдрома обычно не возникает, а депрессивные состояния могут возникать короткими эпизодами в пределах нескольких дней или одной-двух недель и проявляться главным образом в виде сомато-вегетативных эквивалентов депрессий с характером переживаний детей в виде скуки с отсутствием аппетита, нарушениями сна, запорами, апатичностью и некоторой заторможенностью и вялостью.

В нредстарческом и старческом возрасте маниакальные фазы у больных МДП возникают значительно реже и носят более стертый характер, а депрессии принимают затяжной характер и содержат в своей структуре много ипохондрических жалоб и часто синдром деперсонализации, как соматической, так и психической. Обычно с увеличением возраста удлиняются и проявления фазы маниакально-депрессивного психоза.

Контрольные вопросы и задания

• 1. Укажите симптомы эндогенной депрессии.
• 2. Назовите симптомы маниакального состояния при МДП.
• 3. Каковы варианты течения маниакально-депрессивного психоза?
• 4. Как проявляются возрастные особенности психопатологических симптомов и течения заболевания?
• 5. Что такое шизоаффективный психоз?