Классификация видов проблемного развития

Онтогенетический подход к изучению психических расстройств в детском возрасте продуктивно использовался и используется многими известными отечественными и зарубежными клиницистами (Озерецкий, 1924; Гуревич, 1932; Сухарева, 1959; Ушаков, 1973; Бадалян, 1983; Ковалев, 1985; идр.).

В биологической и медицинской литературе широко применяются такие понятия, как онтогенез и дизонтогенез. В общебиологическом плане онтогенез рассматривается как индивидуальное развитие растительного и животного организма от момента зарождения до конца жизни. Различают пренатальный (до рождения) и постнатальный (после рождения) онтогенез.

Как отмечает В. В. Ковалев, важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез, т. е. психическое развитие индивида (Ковалев, 1985). Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются отдельные психические функции и личность в целом.

Большие возможности для анализа возрастных закономерностей патогенеза и клиники психических заболеваний у детей и подростков дает теория периодизации или этапность индивидуального развития, разработанная отечественными физиологами.

Исследования в области возрастной физиологии показывают, что в онтогенезе сменяются качественно различные этапы (или уровни) функционирования и реагирования головного мозга, причем новые формы реагирования не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их (Ушаков, 1973; Ковалев, 1985). Опираясь на биогенетическую теорию этапности, авторы выделяют четыре основные стадии индивидуального развития:

• • первая стадия — моторный этап, охватывает первый год жизни ребенка, когда происходит созревание моторики, ее совершенствование и дифференциация;
• • вторая стадия — сенсомоторный, длящийся от одного года до трех лет и являющийся основой для развития первичных целенаправленных движений и активных форм общения;
• • третья стадия — аффективный, длящийся от 3 до 12 лет;

• четвертая стадия — идеаторный, предполагает развитие понятий, суждений и умозаключений.

Психическое развитие ребенка и подростка протекает неравномерно.

Резкие количественные и качественные изменения наблюдаются в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризисов. В клинике эти периоды обозначаются в возрасте 2—4 года, 6—8 лет и пубертатном возрасте 12—18 лет. В эти кризисные периоды в связи с нарушением относительного физиологического и психологического равновесия особенно часто возникают и выявляются различные нарушения психического развития — психический дизонтогенез (Ковалев, 1985).

Термин «дизонтогенез» впервые был использован Швальбе в 1927 году для обозначения отклонений во внутриутробном развитии организма (по: Лебединский, 1985). В. В. Ковалев вводит понятие «психический дизонтогенез», обозначая нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства и созревания структур и функций головного мозга.

Психический дизонтогенез может быть обусловлен биологическими (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенными факторами, неблагоприятными социально-психологическими средовыми воздействиями, а также разнообразными сочетаниями биологических и социальных факторов.

В работах психиатров выделяются два основных типа психического дизонтогенеза — ретардация и асинхрония (Ушаков, 1973; Ковалев, 1985).

Под ретардацией авторы понимают запаздывание или приостановку психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. При частичной ретардации наблюдается приостановка или запаздывание в развитии отдельных психических функций. Нейрофизиологической основой парциальной ретардации является нарушение темпов и сроков созревания отдельных функциональных систем.

Характерным признаком асинхронии является выраженное опережение в развитии одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительное отставание темпов и сроков созревания других функций и свойств. Это становится основой дисгармоничного развития психики в целом. Следует отличать асинхронию от физиологической гетерохронии, т. е. разновременности созревания церебральных структур и функций, что наблюдается при нормальном психическом развитии (Ананьев, 1968; Анохин, 1975; Рыбалко, 1990 и др.).

Г. К. Ушаков (1973) рассматривает несколько вариантов проявления асинхронии, приводящей к психическому дизонтогенезу. К ним автор относит ретардацию как отставание в развитии одной или нескольких функциональных систем. Например, у ребенка, страдающего умственной отсталостью, навыки ходьбы, речи, мелкой моторики формируются значительно позже, чем у здорового ребенка. К асинхронии автор относит также акселерацию, когда одна или несколько функциональных систем развиваются с выраженным опережением.

Кроме того, автор выделяет третий вариант — это сложная асинхрония, когда ретардация одних функций способствует акселерации других. Как в онтогенезе, так и в дизонтогенезе асинхрония развития психических функций наиболее полно проявляется в периоды возрастных кризисов, когда начинается интенсивное формирование новых качеств психики индивида.

В. В. Ковалев кроме ретардации и асинхронии как основных типов психического дизонтогенеза выделяет еще третий тип, «связанный с механизмом высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования» (Ковалев, 1985, с. 9). В основе этого типа дизонтогенеза лежит, по мнению автора, «преходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к незрелым формам нервно-психического реагирования» (Там же, с. 9—10). Под влиянием неблагоприятных условий среды (как биологических, так и социальных) может происходить задержка дальнейшего созревания «уже незрелых» структур и функций мозга.

Это проявляется у ребенка в более ранних, примитивных формах нервно-психического реагирования.

В исследованиях психологов и физиологов показано, что степень зрелости отдельных функциональных систем на определенных возрастных этапах значительно различается. Одни функциональные системы уже сформировались и в процессе онтогенеза незначительно модифицируются, тогда как другие только начинают формироваться. Именно в этом и заключается принцип гетерохронности, неодновременности развития функциональных систем, что было описано нами выше. Однако гетерохрония развития может наблюдаться и в пределах одной функциональной системы. В эволюционной физиологии доказано, что к моменту рождения, как правило, достигают своего развития лишь те функциональные системы, которые обеспечивают развитие жизненно важных функций организма. Однако и они также претерпевают изменения, усложняются в процессе взаимодействия со средой.

Например, сосательный рефлекс у новорожденного можно вызвать лишь непосредственным раздражением ротовой полости. В дальнейшем рецепторная зона сосательного рефлекса увеличивается, формируются новые условно-рефлекторные связи.

Это подтверждается и исследованиями анатомов. Они показали, что к моменту рождения ребенка оказываются зрелыми лишь те волокна лицевого нерва, которые обеспечивают акт сосания. Система мимических движений формируется у ребенка позже.

Таким образом, каждая функциональная система и даже отдельные ее звенья имеют собственную программу развития. Но несмотря на это мозг работает как единое целое. Интегративная деятельность мозга предполагает теснейшее взаимодействие различных его систем, их взаимную обусловленность. «Наряду с гетерохронностью созревания отдельных функциональных систем необходима определенная синхронность в их взаимодействиях. В каждом возрастном периоде отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелости, иначе не произойдет полного слияния систем в единый ансамбль» (Бадалян, 1983, с. 213).

Развитие нервной системы ребенка, как подчеркивает Л. О. Бадалян, сопровождается не только появлением новых форм реагирования, но и угасанием старых, первоначальных автоматизмов. Запаздывание в угасании старых форм реагирования в ряде случаев препятствует усложнению рефлекторной деятельности, формированию новых межанализаторных связей.

Эволюционный подход в неврологии и психиатрии позволяет дифференцированно подойти к проблеме многих патологических расстройств у детей и подростков и разработать научно обоснованную классификацию психического дизонтогенеза.

В отечественной и зарубежной психиатрии и патопсихологии выделены различные варианты дизонтогенеза. Традиционно выделяются физический и психический дизонтогенез. Физический дизонтогенез — это нарушение физического развития ребенка. Сюда относятся нарушения в системе анализаторов (слухового, зрительного, двигательного), различные соматические нарушения у ребенка. Например, пороки развития внутренних органов, легочные заболевания и пр. Однако любой физический недуг откладывает отпечаток на развитие психики ребенка. В. В. Ковалев рассматривает психический дизонтогенез как один из основных компонентов постнатального дизонтогенеза, «т. е. нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга» (Ковалев, 1985). Психический дизонтогенез автор связывает не только с биологическими (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенными факторами, а также со средовыми (микросоциальными и социальными) воздействиями, а также с разнообразными сочетаниями как биологических, так и социальных факторов.

Классификацией видов психического дизонтогенеза занимались многие отечественные и зарубежные психиатры. Л. Каннер, американский психиатр предложил выделить два вида психического дизонтогенеза недоразвитие и искаженное развитие. Из отечественных авторов классификация видов психического дизонтогенеза была предложена одним из выдающихся детских психиатров Г. Е. Сухаревой (Сухарева, 1959), соратницей Л. С. Выготского. Она выделила три вида психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и искаженное развитие. В основе задержанного развития лежит ретардация, т. е. общее или частичное запаздывание или приостановка в развитии психических функций у ребенка. В основе поврежденного развития — регресс, распад уже сформировавшихся психических функций. Искаженное развитие является следствием асинхронии, что проявляется в выраженном опережении одних психических функций и свойств формирования личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств. Это становится основой диспропорционального и дисгармоничного развития личности. В. В. Лебединский, на основе классификации Г. Е. Сухаревой, выделяет 6 видов психического дизонтогенеза, это:

• 1) психическое недоразвитие, что наблюдается у детей с умственной отсталостью;
• 2) задержанное психическое развитие, наблюдаемое у детей с задержкой психического развития различных форм;
• 3) поврежденное развитие, обусловлено более поздним (после 2,5—
• 3-х лет) патологическим воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем уже сформирована;
• 4) дефицитарное развитие, наблюдаемое у детей с недоразвитием анализаторных систем (слуховые, зрительные, двигательные);
• 5) искаженное развитие, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций;
• 6) дисгармоничное развитие, в основе которого лежит врожденная или рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере.

В. В. Лебединский добавляет еще три типа дизонтогенеза: психическое недоразвитие, дефицитарное и дисгармоничное развитие.

Следует отметить, что представленная классификация построена на основе качественного анализа нарушений психического развития ребенка, с выделением ведущих признаков нарушений в зависимости от времени возникновения дефекта, его тяжести и локализации. Это подчеркивает ее высокую психологическую направленность, что позволяет более дифференцированно подойти к психологическому анализу и психологической коррекции детей с проблемами в развитии. Однако данная классификация не лишена некоторых недостатков, на что обращает внимание и сам автор. Например, при одном и том же заболевании могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза. Особенно наглядно это проявляется при детском церебральном параличе, где можно наблюдать как дефицитарное, так и задержанное развитие, а в отдельных случаях и общее психическое недоразвитие. При ранней детской шизофрении, как отмечает автор, можно наблюдать как задержанное психическое развитие, так и искаженное, а в некоторых случаях и поврежденное. Поэтому варианты психического дизонтогенеза необходимо рассматривать не как самостоятельные образования, а как синдромы аномального развития, с выделением ведущего синдрома (Лебединский, 1985).

На основе классификации Сухаревой и Лебединского Н. Я. и Н. М. Семаго (2000) разработали типологию отклоняющегося развития, включив в нее четыре основных блока: недостаточное развитие, асинхронное развитие, поврежденное развитие и дефицитарное развитие. Внутри каждой группы выделены отдельные подгруппы, отличающиеся друг от друга качественными характеристиками. Например, группа недостаточного развития включает в себя тотальное недоразвитие, задержанное развитие и парциальную несформированность высших корковых функций. Внутри группы тотального недоразвития выделяется несколько типов: простой, уравновешенный, аффективно-неустойчивый и тормозно-инертный (Семаго Н. Я. и Н. М., 2000). Однако внутри тотального недоразвития можно наблюдать не только детей с различными вариантами аффективных нарушений, но и детей с нарушениями анализаторов, с психопатоподобным поведением (Певзнер М. С, 1959).

Классификация видов психического дизонтогенеза должна быть построена с учетом четырех основных факторов: каузальный, уровневый, динамический и клинико-психологический.

Каузальный — отражает причину, лежащую в основе дефекта.

Уровневый — уровень развития гностических, эмоциональноволевых и личностных характеристик.

Динамический — динамику развития психических процессов, свойств личности и психических состояний ребенка.

Клинико-психологический — взаимоотношение первичных, вторичных и третичных симптомов в развитии познавательной деятельности и личности ребенка, а также выделение основного системообразующего фактора, лежащего в основе психического дизонтогенеза.

Перечисленные выше факторы по-разному выступают при разных вариантах нарушений психического развития в детском возрасте и образуют определенную системно-структурную модель психического дизонтогенеза. Ориентация на эти факторы позволит нам оптимизировать процесс психологической коррекции и разработать соответствующие психокоррекционные технологии для каждой системно-структурной модели психического дизонтогенеза.