Правовые, медицинские и этические основы танатологии (науки о смерти)

Правовые и этические проблемы, связанные с умиранием. Особое отношение у медицинского персонала должно быть к умирающему больному. Так, доктор Э. Кюблер-Росс процесс умирания с клинической точки зрения делит на пять условных стадий, протекающих последовательно в разные сроки в зависимости от причины смерти и состояния организма:

• 1) отрицание, когда известие о наступающей смерти шокирует больного и надо всячески его поддержать и успокоить;
• 2) протест, наступающий после стресса и рассуждения о том, почему именно его коснулось умирание, тут главное — отвлечь и успокоить пациента;
• 3) просьба об отсрочке, когда пациент понял, поверил в неизбежное, но необходимо время, чтобы все осмыслить и принять ряд решений, подумать над завещанием, — здесь требуется тактичная деликатная помощь близких;
• 4) депрессия, когда наступают угнетение, жалость к близким, сожаление о поступках, — в этот период больного надо оставить в покое, не докучать ему с советами, но находиться рядом;
• 5) принятие, когда наступают умиротворение и ожидание конца, — в этот период необходимо находиться рядом с умирающим, проявить внимание, сочувствие.

Главное — не оставлять умирающего одного, даже если он находится в бессознательном состоянии, необходимо быть рядом, держать его за руку, ибо и в последние мгновения сохраняется чувствительность и может восприниматься и подсознательно пониматься то, что происходит рядом. Таким образом, вопрос об уходе из жизни тесно связан с душевным состоянием человека.

Для умирающих больных в конце прошлого века в Санкт-Петербурге был открыт первый хоспис — специальный госпиталь, в котором условия, порядок ухода за больными и медицинский персонал нацелены на обеспечение полноценной жизни безнадежного больного. В отличие от стран Запада, в нашей стране хосписы пока не приживаются. Например, в миллионном Ростове-на-Дону единственный хоспис, открытый в 2008 г., имеет всего 30 мест, половина из которых муниципальная, а другая половина — частная, платная. В 2015 г. благотворительный фонд помощи детям с онкогематологическими и иными тяжелыми заболеваниями «Подари жизнь» добился выделения средств, отведения земельного участка в Москве и подготовки проекта первого в нашей стране детского хосписа, строительство которого начнется в 2016 г.

Нельзя забывать и о правовой стороне этого состояния и зафиксировать, кого умирающий хотел бы видеть своим представителем, на случай, если не сможет принимать решение сам. Это могут быть и другие вопросы, например о способах и пределах лечения, запрещении вскрытия тела или изъятия органов для трансплантации, о похоронах или имущественном завещании. Все сказанное должно быть записано со слов больного в истории болезни и подписано лечащим врачом. Если это касается завещания, то согласно ГК РФ завещание находящегося в стационаре больного может быть удостоверено главным врачом или его заместителем, а также дежурным врачом.

Культуре общения, умению сопереживать умирающему человеку, предвидеть его возможные вопросы в случае наступающей смерти наших медиков не учат. Религия, которая выработала обряды, нормы поведения людей, а главное — необходимость выражения сочувствия умирающему, его понимания, опередила медицину. Мероприятия и поведение людей у постели больного диктуются многими конкретными обстоятельствами, но прежде всего — личностью и мировоззрением человека, его состоянием и настроенностью.

В Этическом кодексе медицинской сестры России предписано с уважением относиться к праву умирающего на гуманное обращение и достойную смерть. Медсестра должна овладеть разносторонними методами, облегчающими страдания, оказать умирающему и его близким психологическую поддержку. Содействуя умирающему уйти с максимально достижимым физическим и эмоциональным комфортом, следует помнить о недопустимости использования или содействия эвтаназии, т. е. преднамеренному действию с целью прекращения жизни пациента по его просьбе.

Положительным в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является включение в него впервые ст. 36 «Паллиативная медицинская помощь». Под такой помощью имеется в виду комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений болезни в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Эти мероприятия могут проводиться как в стационаре, так и амбулаторно, специально обученными медицинскими работниками.

Правовое и медицинское значение констатации момента смерти и критерии его установления. Статья 66 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет момент смерти человека как смерть его мозга или его биологическую смерть, которая наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. В последние годы с развитием трансплантологии и реаниматологии вновь обострился вопрос о констатации момента смерти. Его значение трудно переоценить, особенно при решении вопроса об извлечении органа с целью трансплантации.

В соответствии с Порядком установления диагноза смерти мозга человека, утвержденном приказом Минздрава России от 25.12.2014 № 908н, смерть человека — это тотальная смерть его головного мозга, регистрируемая даже при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (биологическая смерть).

Следует иметь в виду, что в соответствии со ст. 66 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» порядок установления момента смерти в медицинском стационаре определен постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

• — к функциональным относятся отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей;
• — к инструментальным — электроэнцефалографические, ангиографические;
• — к биологическим — максимальное расширение зрачков, бледность, цианоз, мраморность кожных покровов, снижение температуры тела;
• — к трупным — ранние трупные признаки (трупные пятна, окоченение, высыхание и охлаждение трупа ниже 25 °С).

Эти признаки не могут быть основанием для констатации смерти, если они возникли в период глубокого охлаждения (температура тела ниже 32 °С) или на фоне действия медикаментов, угнетающих центральную нервную систему. Правила не распространяются на новорожденных и детей до 6 лет, инструкция для которых разработана, но не утверждена. Реанимационные мероприятия по поддержанию жизни проводятся в течение 30 мин. Прекращаются реанимационные мероприятия при признании их абсолютно бесперспективными, а именно: при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 мин; при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). Однако даже при таких требованиях в разных странах отмечены случаи «оживления» после принятия решения об отключении аппарата искусственного жизнеобеспечения.

Реанимационные мероприятия совсем не проводятся при наличии признаков биологической смерти. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей, в составе которой должны присутствовать реаниматолог-анестезиолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. Назначает комиссию заведующий реанимационным отделением или (при его отсутствии) дежурный врач. В комиссию не включаются специалисты, принимавшие участие в заборе и трансплантации органов. При этом составляется протокол установления смерти мозга, который позволяет прекратить реанимационные мероприятия.

Порядок установления момента смерти вне лечебного учреждения (на улице, в транспорте и других местах) приведен в информационном письме Российского центра судебно-медицинской экспертизы, утвержденном Минздравсоцразвития России 07.04.2008 № 892. Он определяется врачом или фельдшером на основании развития одного из достоверных признаков биологической смерти: трупных изменений (трупных пятен, трупного окоченения, охлаждения и высыхания тела) и, конечно, при развитии поздних трупных изменений (гниения трупа и более редких — мумификации и жировоска). При отсутствии трупных признаков есть и косвенные признаки.

После наступления биологической смерти проблемы, встающие перед близкими родственниками, решаются на основании нормативных документов. В Российской Федерации действует Закон от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле». Он регулирует отношения, связанные с погребением умерших, устанавливает гарантии погребения с учетом волеизъявления, выраженного лицом при жизни, и желания близких, гарантирует предоставление материальной и иной помощи для погребения, определяет место захоронения и порядок его содержания с учетом экологических и санитарных требований. Порядок деятельности специализированных служб по вопросам похоронного дела определяется органами местного самоуправления.

В соответствии с названным законом лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего, гарантируются:

• 1) выдача документов на погребение — в течение суток. В случае если для установления причины смерти необходимо вскрытие и труп помещается в морг, то выдача тела по требованию близких или законного представителя не может быть задержана на срок более двух суток после установления причины смерти;
• 2) нахождение в морге бесплатно до семи суток с момента установления причины смерти, а в случаях позднего извещения родственников этот срок увеличивается до 14 суток;
• 3) выплата социального пособия в размере стоимости гарантированного перечня услуг на погребение, в случае если погребение осуществляется за счет граждан. Выплата производится в день обращения на основании справки о смерти организацией, в которой умерший получал пенсию или работал.

Нормативные основы патолого-анатомического вскрытия, порядок выдачи медицинского свидетельства о смерти. В ст. 67 «Проведение патолого-анатомических вскрытий» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отмечается, что патологоанатомическое вскрытие проводится в целях получения данных о причине смерти и установления диагноза заболевания.

В соответствии с принятыми международными нормами в случае заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного им при жизни, по религиозным мотивам патолого-анатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится. Статья 67 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предписывает проводить обязательное патолого-анатомическое вскрытие в установленных этой статьей случаях, которые уже подробно рассматривались в гл. 6 учебника.

Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» (сг. 5) устанавливает, что вопрос о согласии или несогласии на вскрытие, как и выбор, быть погребенным или кремированным, решается волеизъявлением умершего; при отсутствии такого волеизъявления — супругом, близкими родственниками, иными родственниками или законным представителем, а при их отсутствии — лицами, взявшими на себя обязанность осуществить погребение.

Согласно Порядку проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденному приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н, отмена вскрытия не допускается, в том числе:

• — при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
• — подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов;
• — в случаях смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
• — в случаях смерти от инфекционного заболевания или при подозрении на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
• — в случаях смерти беременных, рожениц, родильниц и детей в возрасте до 28 дней жизни включительно; при рождении мертвого ребенка.

Клинико-патолого-анатомическая конференция обязана установить: первую, вторую или третью категорию расхождения диагнозов. Так, расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов в 2005 г. в России составляло 12,4%, когда не была распознана причина смерти.

До начала вскрытия хранение трупов в морге осуществляют в холодильных камерах при температуре, препятствующей быстрому развитию гнилостных процессов.

Заключение

о причине смерти выдается членам семьи, а при их отсутствии — близким родственникам или законному представителю умершего. Указанным лицам предоставляется право пригласить врача-специалиста для участия в патолого-анатомическом вскрытии, а также обжаловать заключение о результатах патолого-анатомического вскрытия в суде.

Заключение

о причине смерти выдается также правоохранительным органам и органам, осуществляющим государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Медицинское свидетельство о смерти. Для совершения похорон необходимо получить от лечащего врача, а если труп вскрывался, то от патологоанатома или судебно-медицинского эксперта, медицинское свидетельство о смерти. Это документ, удостоверяющий факт наступления и причину смерти для регистрации ее в органах записи гражданского состояния. Он является объективным отражением динамики заболеваемости и смертности населения. Достоверность статистической информации зависит от правильности установления причины смерти и качества заполнения врачебного свидетельства о смерти.

Медицинское свидетельство о смерти выдается в отделении лечебного учреждения родственникам умершего под расписку на основании врачебного наблюдения за больным, клинических данных, отраженных в истории болезни, либо на основании патолого-анатомического исследования трупа; в случаях очевидного насилия или подозрения на него, а также при жалобах на ненадлежащее врачевание — на основании судебно-медицинского исследования трупа. Выдача трупа из любого отделения без заполнения врачебного свидетельства о смерти запрещена. В сельских медицинских пунктах при отсутствии врача справка о смерти выдается фельдшером. В случае смерти детей до шести дней выдается свидетельство о перинатальной смерти.

Медицинское свидетельство о смерти может быть выдано окончательно, предварительно и взамен предварительного, о чем делается соответствующая запись. Это документ строгой отчетности, чистые бланки, корешки выданных свидетельств и испорченные бланки хранятся в течение года.

В случае если смерть наступила вне лечебного учреждения, при отсутствии оснований для судебно-медицинского исследования, участковый или семейный врач на основании наблюдения за больным с установленным диагнозом имеет право и обязан заполнить свидетельство о смерти, не направляя труп в морг. Исключения составляют (кроме обоснованных подозрений на насильственную смерть) письменные жалобы на ненадлежащее врачевание (такой труп подлежит судебно-медицинскому исследованию) или конфликтные ситуации в семье, члены которой не согласны с мнением врача о причине смерти. Это следует в доступной форме разъяснить родственникам умершего.

Правовые и этические проблемы эвтаназии. Важнейшей медицинской, этико-правовой проблемой уже много десятилетий остается проблема эвтаназии. Термин «эвтаназия» (эутаназия, эйтаназия) происходит от двух греческих слов: «танатос» (смерть) и «эу» (хороший, счастливый), т. е. счастливая смерть (быстрая и без мучений). Различают две принципиально разные формы эвтаназии: а) активная — разновидность добровольной или принудительной эвтаназии, когда смерть вызывают применением специальных средств; б) пассивная — разновидность добровольной или принудительной эвтаназии, когда смерть наступает вследствие прекращения получения средств поддерживающей терапии. Обсуждение такой сложной и противоречивой проблемы в обществе необходимо, но с участием специалистов в области права, медицины и последующим подведением итогов. Неудивительно, что отсутствие информации об эвтаназии иногда приводит к ее абсурдному пониманию.

К смертельно больному пациенту следует относиться иначе, чем к другим больным. Однако нет никаких правовых документов, регламентирующих поведение врача по отношению к умирающему больному. Следует руководствоваться этическими принципами, записанными еще в клятве Гиппократа, рекомендациями ВМА. Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, проводится так, чтобы максимально облегчить их страдание и способствовать достойному уходу из жизни.

Оказание паллиативной помощи, как уже отмечалось, предусмотрено ст. 36 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Вместе с тем право пациента на отказ от медицинской помощи и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если оно приведет к смерти пациента, правомерны с учетом ст. 19 того же закона. В соответствии с Конституцией РФ каждому человеку принадлежит неотъемлемое право на жизнь. Один из его аспектов, на наш взгляд, предполагает возможность самостоятельно распоряжаться ею, решать вопрос о ее прекращении. Допустить возможность реализации этого права можно лишь путем эвтаназии.

Как и во всех странах мира, в России отношение граждан к эвтаназии различное. Среди врачей одним из убежденных сторонников эвтаназии был известный детский хирург, член-корреспондент Академии медицинских наук СССР, профессор С. Я. Долецкий. В 1992 г. он писал, что борьба за жизнь пациента, вопреки существующим догмам, справедлива только до того, пока существует надежда, что спасение возможно. Когда же она утрачена, встает вопрос о милосердии, которое и проявляется в эвтаназии^[1]. Другого мнения придерживался известный судебный медик, заслуженный деятель науки, профессор О. X. Поркшеян. Он считал эвтаназию умышленным убийством человека, даже если это касается безнадежно больного по его просьбе.

Но в большинстве своем случаи эвтаназии шокировали. В конце 1980;х гг. во всем мире широко обсуждалось судебное дело медицинской сестры германской онкологической клиники, которая, выхаживая прикрепленных к ней пациентов, из «сострадания» помогла уйти из жизни 17 тяжелобольным. На судебном процессе ее адвокат утверждал, что многолетняя работа с такими больными изменила ее понимание милосердия. В 1990;х гг. американский врач, популяризатор эвтаназии, правозащитник Джек Кеворкян, получивший прозвище «Доктор Смерть», разработал и построил «машину самоубийства», которой воспользовались за 1990—1998 гг. более 130 человек. Сам же он был осужден в 1999 г. за совершение акта эвтаназии в отношении одного человека. К сожалению, четверть века спустя мораль деформировалась у значительной части населения, что привело к существенному увеличению числа сторонников эвтаназии. В ряде стран Европы она разрешена законодательно. В России остается запрет на осуществление эвтаназии, но к исполнителям эвтаназии суды относятся более либерально.

С принятием в 1993 г. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан впервые в законе нашей страны была упомянута эвтаназия. В ст. 45 под недвусмысленным названием «Запрещение эвтаназии» записано, что удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти «какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни», медперсоналу запрещается. Лицо, осуществляющее эвтаназию или побуждающее больного к эвтаназии, несет уголовную ответственность. Аналогичная статья (вплоть до номера) включена в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Однако, несмотря на запрет, в медицинской практике случаи скрытой эвтаназии имеют место. Считается, что примерно 70% смертей в отделении интенсивной терапии происходит в связи с отказом от лечения. По смыслу, это не эвтаназия, так как смерть наступает вследствие патологических процессов, происходящих в организме больного, а лечение прекращается, потому что оно бесполезно. Время прекращения лечения, способы и методы, которыми это все делается, могут существенно различаться, и в правовом отношении отличить такое прекращение лечения вследствие отказа от пассивной эвтаназии невозможно.

Все это свидетельствует о том, что решить вопрос об эвтаназии с точки зрения права непросто. Например, в том же Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» наряду с приведенной выше ст. 45 имеется и сг. 19 «Право на медицинскую помощь», в которой декларируется право на отказ от медицинского вмешательства. Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, даже если оно начато, на любом этапе проведения. При этом до него в доступной форме должна быть доведена информация о последствиях отказа от лечения, что оформляется записью в медицинском документе и подписывается пациентом (его законным представителем) и лечащим врачом.

Совершенно ясной и однозначной по отношению к эвтаназии является позиция Русской православной церкви: эвтаназия никогда не может быть оправданна. Практика Церкви всегда была ориентирована на облегчение и наполнение смыслом последних часов земной жизни человека. Поэтому некоторые специалисты считают, что критерии продолжения или прекращения жизнеподдерживающих мер заслуживают более глубокого рассмотрения с участием не только врачей, но и пастырей и богословов.

• [1] Долецкий С. Я. Комсомольская правда. 1992. 27 марта. См. также: Акопов В. И. Эвтаназия (этические, правовые и медицинские проблемы) // RELGA. 1999. № 24 (30); Акопов В. И. Правовое регулирование деятельности медицинского персонала: учеб, пособие.2-е изд., перераб. Ростов н/Д: Феникс, 2014. С. 217.