Заключение. 
Клиническая нейропсихология

Попытаемся обозначить основные направления и тенденции, характерные для развития клинической нейропсихологии на ближайшие 10—15 лет. Запрос клиницистов на функциональный диагноз (см. предисловие) будет расширяться в связи с развитием взглядов на психосоматическое единство, на биологические детерминанты эндогенных психических расстройств. В этом же ряду находится потребность в нейропсихологической диагностике, обусловленная расширением спектра медикаментозных агентов, влияющих на улучшение состояния ВПФ человека в норме и патологии. Здесь значение нейропсихологии трудно переоценить, поскольку пока не придумано более тонкого индикатора для оценки эффективности терапии, чем динамика нейрокогнитивных профилей.

С учетом социальной и экономической значимости особое место в клинической нейропсихологии должны занять научнопрактические разработки, посвященные проблеме нейротравмы. Это не только долг нейропсихологов школы А. Р. Лурии перед нейрохирургией и нейрореабилитацией, такие разработки важны для прогноза, восстановительного обучения и фармакотерапии последствий черепно-мозговой травмы.

Современное состояние нейропсихологии и накопленные в период 1980—1990;х гг. данные позволили дать подробное описание когнитивных расстройств при сосудистой патологии, паркинсонизме и при нормальном и патологическом старении. Прогнозировавшееся в тот же период времени описание синдромов при эндогенной психической патологии пока не оправдалось. Объективная причина этого — разнообразие форм и типов течения таких заболеваний, как шизофрения и близкие к ней расстройства. Пилотажные исследования показали необходимость накопления большого эмпирического материала с учетом еще и таких дополнительных параметров болезни, как длительность, время манифестации, возраст, пол больных.

На сегодняшний день можно лишь отметить, что применение метода синдромного анализа состояния ВПФ существенно расширяет возможности анализа когнитивных процессов при шизофрении, шизоаффективных психозах и аффективных расстройствах. Но попытки установить связь когнитивного профиля больных с дисфункцией определенных зон мозга на данный момент существенных результатов не дали. Исключение представляют уже достаточно утвердившиеся представления о гипофронтальности при шизофрении на фоне диффузной патологии мозга. Трудности получения хорошо верифицированных результатов в данной области обусловлены также необходимостью междисциплинарной стратегии исследований, включая нейрофизиологию и нейроинтроскопию.

Аналогичные научно-организационные проблемы обнаружились и в отношении выхода нейропсихологии в фармакотерапию. Имеющиеся к настоящему времени представления об избирательном и разновекторном влиянии препаратов на изменение уровня работы мозговых структур пока, к сожалению, не подкреплены данными объективных клинических исследований, а основываются исключительно на нейропсихологической оценке изменения когнитивных возможностей больного.

Признавая, что участие в фармакотерапии является одним из приоритетных направлений клинической нейропсихологии, необходимо с достаточной осторожностью относиться к установлению прямых корреляций между изменениями в ВПФ и в работе гомонимных этим нарушениям структур мозга, поскольку далеко не всегда учитываются те перестройки в межфункциональных и внутрифункциональных взаимодействиях, которые могут произойти при изменении состояния больного вследствие лечения. Нейрофармакология требует особой технологичности и по стандартизации процедур обследования больного, и по количественной обработке данных. В этом плане существенных сдвигов в нейропсихологии не произошло, кроме того, возникла еще одна тактическая задача — формирование банка нормативных популяционных данных, относящихся к выполнению субтестовых составляющих нейропсихологического обследования.

Очевидно, настало время параллельно с уникальными возможностями «видения» больного посредством качественного (нередко интуитивного) анализа его результатов в клиникопсихологическом эксперименте вводить достаточно жесткие, доступные стандартизованному протоколированию и количественной обработке методические процедуры. Этого требует и процесс подготовки специалистов, и инструментальное обеспечение их профессиональной деятельности. Нельзя не отметить, что в этом направлении целенаправленно продвигается санкт-петербургская ветвь отечественной нейропсихологии.

В дальнейшем развитии клинической нейропсихологии будет поставлена и начнет разрабатываться проблема, которая имеет более широкий, чем нейропсихологический, клиникопсихологический контекст — это проблема многозначности симптома.

Традиционно о многозначности нейропсихологического симптома говорится в связи с пониманием его как внешнего проявления нарушения какой-либо ВПФ, которое может иметь место при самой различной локализации патологического процесса. Для отнесения симптома к специфическому синдрому и к поражению определенной зоны мозга требуется его квалификация, т. е. нахождение порождающего данный симптом нарушенного фактора.

Сейчас, когда спектр нейропсихологических симптомов при нелокальных деструктивных процессах представляется не столь определенно детерминированным, их многозначность может быть рассмотрена в другой плоскости — плоскости содержания и места симптома в общей картине болезни. Соотношение негативных, позитивных и компенсаторных симптомов при нормальном старении и других диффузных изменениях в мозге; данные функциональной МРТ о том, что при выполнении задач в одной модальности происходит активизация соответствующих задаче зон мозга при одновременном выраженном (!) снижении уровня активности в некоторых других его отделах; наличие не симптомов выпадения, а продуктивной симптоматики (парафазии при расстройствах речи, контаминации и конфабуляции при амнестическом синдроме и т. д.); наконец, все более содержательно осмысливаемое в нейронауке положение о функциональном значении не столько локальных мозговых структур, сколько связей между ними, объединяющих их в «рабочие группы», — все это требует исследования поликаузальности появления симптома и его полифункциональности.

О компенсаторной роли нейропсихологического симптома, его значении в изменении «локуса контроля» при тех или иных расстройствах, о месте симптома в конфигурации механизмов психологической и психофизиологической защиты необходимо, по крайней мере, ставить вопрос в свете современных холистических системных подходов к пониманию болезни и ее внутренней картины.

Акцентируя в заключении внимание на перспективных направлениях развития клинической психологии, мы хотели бы быть правильно понятыми в отношении к наследству, оставленному нам нашим учителем — Александром Романовичем Лурией. Есть вечные ценности, создающие и цементирующие фундамент знания. К ним относится синдромология нарушения ВПФ при строго локальных опухолевых поражениях мозга.

Содержание двух международных конференций, посвященных памяти А. Р. Лурии (1997, 2002), показало, что в классической синдромологии далеко не исчерпаны все возможности для получения нового знания, обогащенного современными технологиями изучения мозга и психики. «Не следует думать, что мы уже держим Бога за бороду», — нередко говорил Александр Романович нам, своим ученикам.