Особенности иммунного ответа при различных формах иерсиниоза

Актуальность проблемы.

В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении микробиологических, молекулярно-генетических характеристик Yersinia enterocolitica. Однако, несмотря на определенные достижения в изучении биологии иерсиний, эпидемиологии, клиники, методов диагностики и лечения, многие вопросы патогенеза рецидивов, затяжного течения и развития вторично-очаговых форм иерсиниоза недостаточно изучены и не нашли своего окончательного разрешения.

Наиболее яркую клиническую картину имеет смешанный вариант генерализованной формы иерсиниозной инфекции. Генерализованная форма иерсиниоза характеризуется общеинфекционными проявлениями и поражением различных органов и систем [38, 39]. В большинстве случаев течение смешанного варианта генерализованной формы иерсиниоза благоприятное, и при своевременном лечении и адекватном иммунном ответе исходом заболевания является полное выздоровление. В то же время при генерализованной форме иерсиниоза нередко возникают обострения, рецидивы и затяжное течение [12, 39, 62, 95].

Неблагоприятным исходом иерсиниоза является развитие вторично-очаговой формы. Её- наиболее частым вариантом является артритический, этот процесс может продолжаться годы и десятилетия с вовлечением новых суставов, при этом преимущественно поражаются лица молодого трудоспособного возраста [12, 27,28, 111, 117]. Неадекватный иммунный ответ при иерсиниозной инфекции приводит к развитию затяжного течения иерсиниоза, вторично-очаговых форм болезни. Yersinia enterocolitica принято считать причиной таких иммунопатологических состояний, как реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера [62, 111].

Течение иерсиниоза у конкретного индивидуума определяется факторами врожденного и адаптивного иммунитета (клеточными и гуморальными), вирулентностью самого микроба и генетической предрасположенностью организма хозяина. Результаты исследования клеточного звена иммунной системы при иерсиниозной инфекции неоднозначны. Одни авторы отмечают угнетение клеточного иммунитета, обнаруживая лимфопению, уменьшение количества Т-лимфоцитов на фоне увеличения количества В-лимфоцитов и повышения иммунорегуляторного индекса [9]. Другие описывают увеличение количества Т-лимфоцитов [3] и активацию Т-клеточного звена иммунитета [88]. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что усиление гуморального и снижение клеточного иммунного ответа при инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, к которым относится и Y. enterocolitica, представляет собой неблагоприятное сочетание [13, 27, 107].

До сих пор нет единого мнения о причинах неблагоприятного течения иерсиниоза: развитии рецидивирующего течения, вторично-очаговых форм. Нет четких данных о совокупности изменений клеточного, гуморального звена иммунитета при различных формах иерсиниозной инфекции, тем более, нет данных о влиянии продукции цитокинов на патологический процесс. В последние годы появились клинические работы, посвященные роли Th-1/ Th-2 популяций лимфоцитов на течение целого ряда инфекционных болезней с так называемым внутриклеточным механизмом паразитирования возбудителя, к которым относятся целый ряд кишечных и урогенитальных инфекций (49, 50, 53,59,61,116].

Работы, посвященные иммунопатогенезу иерсиниоза, изучению роли цитокинов в развитии реактивных артритов при бактериальных инфекциях единичны, а группы обследования, как правило, малочисленны и не позволяют делать однозначных выводов, в связи с чем актуальность такого рода исследований остается высокой.

Целью представленной работы явилось выявление особенностей иммунного ответа при различных формах иерсиниоза для выяснения их роли в развитии неблагоприятных исходов.

Задачи исследования:

1. Определить изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов при различных формах иерсиниозной инфекции;

2. проанализировать особенности изменения гуморального звена иммунитета при различных формах иерсиниоза;

3. определить уровень внутриклеточной продукции цитокинов: ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-4, оценить их прогностическую значимость у больных с вторично-очаговой и генерализованной формой иерсиниоза;

4. дать сравнительную характеристику фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови при различных вариантах течения иерсиниоза;

5. выявить корреляции между клиническими формами иерсиниоза и изменением иммунологических параметров для выявления иммунологических критериев прогноза заболевания.

Научная новизна работы.

Впервые дана комплексная оценка изменений показателей основных звеньев клеточного, гуморального иммунного ответа, фагоцитоза в различные периоды заболевания, у больных различными клиническими формами иерсиниоза в разные периоды заболевания и с различными исходами болезни.

Впервые при иерсиниозе применялась методика изучения внутриклеточной продукции цитокинов и проанализирована зависимость течения иерсиниоза от содержания клеток, продуцирующих цитокины различных классов.

Установлена зависимость между выявленными изменениями иммунного ответа и клинической формой иерсиниоза.

Выявлено, что при неблагоприятном течении иерсиниоза имеет место угнетение клеточного звена иммунитета, признаки иммуннодефицитного состояния организма, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, развитие иммунного ответа по Th-2 типу.

Практическая значимость работы.

Определение иммунного статуса при иерсиниозной инфекции обеспечивает прогнозирование особенностей течения и неблагоприятных исходов заболевания.

Отклонения показателей иммунитета у больных иерсиниозом от нормальных значений могут служить основанием для дальнейшего динамического наблюдения за такими пациентами, в связи с высоким риском развития у них иммунопатологических осложнений.

Выявленные изменения клеточного звена иммунитета и изменение уровня различных цитокинов при иерсиниозе могут служить основанием для совершенствования терапии иерсиниоза путем включения в схему лечения препаратов, корригирующих соответствующие нарушения.

Внедрение полученных результатов.

Оценка иммунного статуса, включающая определение субпопуляционного состава лимфоцитов, измерение поглотительной способности нейтрофилов периферической • крови, определение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови, введена в практику обследования больных иерсиниозом в ИКБ № 2 г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вторично-очаговая форма иерсиниоза сопровождается значительными изменениями всех звеньев иммунной системы, которые сохраняются у больных длительное время. Больным с вторично-очаговой формой иерсиниоза целесообразно исследовать иммунный статус в динамике с целью медикаментозной коррекции иммунологических нарушений.

2. Развитие иммунологического ответа по Th-2 типу с преобладанием клеток, продуцирующих ИЛ-4 и уменьшением количества клеток, продуцирующих ИЛ-2, приводит к неблагоприятному течению иерсиниозной инфекции.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 год), на VIII и IX Всероссийских научных форумах «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С.-Петербург, 2004 и 2005 гг), на заседании Московского общества инфекционистов (2005 год), на совместном заседании кафедры инфекционных болезней МГМСУ и врачебного персонала КИБ № 2 (2006 г).

ЧАСТЬ I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ ИЕРСИНИОЗА.

ВЫВОДЫ.

1. При смешанном варианте генерализованной формы иерсиниоза нами выявлены следующие клинические симптомы: лихорадка (в 100% случаев), экзантема (71,1%), катаральные явления (71,1%), нарушение функции кишечника (57,8%), артралгии (53,3%). Артриты наблюдались у 15,6% пациентов, при этом артритический синдром сопровождал повышение температуры, его длительность не превышала 7 дней.

2. Вторично-очаговая форма иерсиниоза характеризовалась поражением суставов, чаще всего наблюдались явления артрита голеностопных (у 83,3% больных) и коленных суставов (у 75% пациентов). Поражение суставов сопровождалось субфебрильной температурой (в 58,3% случаев), экзантемой (в 41,6% случаев), повышением СОЭ (у 66,7% пациентов). У 58,3% больных артралгии, отеки суставов, субфебрильная лихорадка сохранялись в течение года наблюдения, при этом сохранялись изменения в иммунном статусе пациентов.

3. Вторично-очаговая форма иерсиниоза сопровождалась изменениями в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов, что выражалось в достоверном увеличении количества CD3+CD8+ лимфоцитов и снижении количества Т-хелперов, по сравнению с больными генерализованной формой инфекции. У этих больных наблюдалась относительная лимфопения и достоверное снижение иммунорегуляторного индекса, сохраняющиеся на протяжении длительного времени наблюдения, что свидетельствует о наличии иммунной недостаточности в этой группе больных.

4. При вторично-очаговой форме иерсиниоза происходило повышение всех основных классов иммуноглобулинов: уровни Ig, А и Ig М в период разгара были достоверно выше, чем у лиц с генерализованной формой иерсиниоза, причем уровень Ig, А сохранялся на высоком уровне длительное время (более 1 года наблюдения).

5. В остром периоде иерсиниоза происходило снижение показателей фагоцитоза, которые нормализовались в дальнейшем как при генерализованной, так и при вторично-очаговой форме инфекции, однако у больных генерализованной формой иерсиниоза эта способность восстанавливалась в более ранние сроки, чем у больных вторично-очаговой формой. Причем на исход заболевания снижение поглотительной способности нейтрофилов не влияло.

6. Благоприятное течение иерсиниозной инфекции сопровождалось активацией Т-лимфоцитов-хелперов и повышением количества клеток, продуцирующих цитокины Th-1 типа: ИФН-у и ИЛ-2. У больных с вторично-очаговой формой иерсиниоза, несмотря на высокое содержание ИФНу продуцирующих клеток, количество Т-лимфоцитов, продуцирующих основной активатор-регулятор Т-клеточного иммунного ответа ИЛ-2, оставалось низким, что наряду с увеличением ИЛ-4-продуцирующих клеток у этой группы больных свидетельствует о развитии иммунного ответа по Th-2 типу.

7. Вторично-очаговая форма иерсиниоза сопровождалась более глубокими изменениями различных звеньев иммунитета, чем генерализованная форма, что служит основанием для обязательного исследования иммунного статуса у этих больных с целью назначения им иммунокорригирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• Наиболее значимыми иммунологическими показателями развития вторично-очаговой формы при иерсиниозе являются: относительное количество лимфоцитов, количество CD8+ лимфоцитов, значение ИРИ, уровень IgA.

• Пациентам с иерсиниозом следует проводить исследование иммунного статуса по установленным критериям.

• При выявлении изменений в иммунограмме (снижение количества лимфоцитов, ИРИ, повышение количества CD8+ и IgA) следует рекомендовать диспансерное наблюдение за пациентом не менее 1 года с исследованием иммунного статуса в динамике.

• При выборе метода медикаментозной коррекции целесообразно учитывать, что развитие иммунного ответа при генерализованной форме иерсиниоза идет преимущественно по Th-1 типу, а при вторично-очаговой форме — по Th-2 типу I.