К патогенезу и повышению эффективности интралакунарного лечения хронического тонзиллита

Актуальность проблемы К настоящему времени доказана существенная роль лимфаденоидной ткани глотки в функционировании системы иммунитета, в том числе местного на слизистых оболочках верхних дыхательных путей [19,20,21]. Небные миндалины являются наиболее значительным скоплением указанной ткани. Они же наиболее часто подвержены острому и хроническому воспалению, что наряду с защитной функцией заставляет рассматривать их и как «очаг хронической инфекции в организме» [15,134,135]. Поэтому проблема хронического тонзиллита, по-прежнему, требует серьезного внимания. Это объясняется не только достаточной распространенностью этого заболевания, но и современной точкой зрения на функцию лимфаденоидной ткани, этиологию, патогенез и способы лечения ее хронического воспаления. В последнее время в тактике лечения хронического тонзиллита, особенно в детском возрасте, стало преобладать щадящее отношение к лимфаденоидным органам. Это стимулирует поиск новых патогенетических способов воздействия на воспалительный очаг и заставляет отдавать предпочтение органосберегающим оперативным вмешательствам. Однако не все предлагаемые методы терапии отличаются надежностью. Иногда это объясняется недостаточным учетом особенностей анатомического строения небных миндалин, которое отличается от других скоплений лимфаденоидной ткани глотки на корне языка и в гортани [83,85]. В глубоких отделах крипт небных миндалин, которые древовидно ветвятся, имеют узкие, а порою и суженые устья и глубину, достигающую иногда 2 см, создаются условия для развития инфекционного процесса [189,232]. Это сопровождается накоплением и загниванием слущенного эпителия, лейкоцитов и других мезенхимальных клеток, погибших микроорганизмов, попавшей туда пищи и тканевого сока, которые формируют в конечном итоге детрит (казеоз) — благоприятствующий вегетации различных микроорганизмов и поддержанию здесь воспалительного процесса [107,154,240]. При этом в условиях обедненных кислородом, кислой рН среды и отсутствии железистого аппарата в криптах [189,192]. Безусловно, это не может не отразиться на особенностях микробного состава крипт, который, как показали современные бактериологические исследования, существенно разнообразен и отличается от такового поверхности слизистой оболочки глотки и других скоплений лимфаденоидной ткани [7,153,268]. Поэтому идентифицировать его с поверхностью слизистой оболочки других отделов глотки вряд ли целесообразно. Исходя из этого, трудно согласиться с мнением ряда авторов, которые не обращают внимания на их весьма существенную разницу и объединяют проблему лечения в одном разделефаринготонзиллита [15,247,317], придавая этиологическую роль в возникновении и поддержании воспалительного процесса в них бета-гемолитическому стрептококку группы, А [64,67,107,118]. Поэтому не удивительно, что очень часто в рекомендациях по консервативному лечению фарингита и хронического тонзиллита преобладает общая антибактериальная терапия и местная в виде полоскания ротоглотки, смазывания зевной поверхности небных миндалин и т. д. [61,141,195,196,244]. Тогда как введение лекарственных препаратов в крипты является наиболее целесообразным и эффективным способом воздействия на инфекцию, гнездящуюся в глубоких, скрытых от факторов неспецифической защиты организма, отделах тонзилл [189,192]. Отдавая дань консервативной терапии, следует помнить, что она должна использоваться только в тех случаях, когда может быть эффективной. При установлении токсико-аллергической формы II степени тяжести, сопряженных заболеваний или при подозрении на их появление единственным способом лечения необходимо признать тонзиллэктомию [4,134,135].

Учитывая изложенное, можно считать, что вопросы, касающиеся поиска более надежных методов местного, в том числе интралакунарного лечения хронического тонзиллита по-прежнему требуют внимания. Поэтому избранную тему для проведения данной работы следует признать не только актуальной, но и имеющей важное практическое значение.

Цель исследования Повысить эффективность бактериологической диагностики и улучшить результаты лечения хронического тонзиллита путем этиотропно — и патогенетически обоснованных методов интралакунарного воздействия на очаг воспаления.

Задачи исследования.

1. Разработать и обосновать способ забора материала для бактериологического исследования из глубоких отделов крипт небных миндалин и введение в них лекарственных средств.

2. Изучить целесообразность использования синтомицинового линимента в качестве основы для получения составов лекарственных смесей по показателям его способности освобождать крипты от патологического содержимого и создавать депо препаратов, обеспечивающее их пролонгированный местный этиотропный и патогенетический эффекты.

3. Обосновать, на основе бактериологических исследований in vitro, эффективность составов лекарственных смесей на синтомициновом линименте, которые отличаются поливалентным антимикробным и патогенетическим действием.

4. Оценить эффективность применяемых лекарственных смесей на синтомициновом линименте по характеру морфофункциональных изменений, происходящих в криптах и строме небных миндалин.

5. На основании клинических наблюдений определить эффективность интралакунарной терапии с использованием предложенных лекарственных смесей.

Научная новизна Оригинальный способ взятия материала из глубоких отделов крипт для бактериологического исследования и введения в них лекарственных смесей, позволяет верифицировать микроорганизмы как причину хронического тонзиллита и проводить местную этиопатогенетическую терапию заболевания.

Большая вязкость лекарственных смесей на синтомициновом линименте, вводимых в крипты небных миндалин, способствует более полному и длительному заполнению системы крипт, что доказано рентгеноконтрастными исследованиями.

Предложенные лекарственные смеси с включением препаратов антимикробного, противогрибкового, противовоспалительного и активизирующего местный иммунитет действия, воздействуют на широкий спектр микроорганизмов, что доказано бактериологическими исследованиями.

С помощью гистоморфблогических исследований установлена быстрая функциональная и морфологическая нормализация состояния крипт и лимфаденоидной ткани небных миндалин, леченных с помощью предложенных смесей на синтомициновом линименте.

Впервые клиническими наблюдениями установлено, что предложенные лекарственные смеси, наряду с быстрым противовоспалительным местным и общим действием, оказывают длительный (в течение 2-х лет) терапевтический эффект.

Научно-практическое значение работы Полученные результаты позволяют рекомендовать забор материала из глубоких отделов крипт и введение в них лекарственных смесей по предлагаемой методике, как наиболее информативный для бактериологического исследования и эффективный способ лечения хронического тонзиллита. Обоснованный бактериологическими, патоморфологическими и клиническими исследованиями состав лекарственных смесей на синтомициновом линименте, вводимый в крипты небных миндалин, может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике для лечения хронического тонзиллита.

Основные положения, выдвигаемые на защиту.

1. Усовершенствованный способ взятия материала для бактериологического исследования из глубоких отделов крипт, рекомендуемый для верификации возбудителей хронического тонзиллита, и введения лекарственных смесей.

2. Бактериологическая характеристика содержимого глубоких отделов крипт и чувствительность полученных микробов и грибков к предложенным составам на синтомициновом линименте определенная in vitro.

3. Гистоморфологическая картина изменений, происходящих в небных миндалинах на фоне лечения лекарственными смесями и контрольным раствором.

4. Клиническая апробация лекарственных смесей на синтомициновом линименте, вводимых в крипты небных миндалин для лечения хронического тонзиллита.

Реализация полученных результатов Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения оториноларингологии — хирургии головы и шеи Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики.

Основные положения диссертационной работы используются в преподавании курса патологической физиологии студентам КРСУ, курса оториноларингологии клиническим ординаторам КРСУ и врачам, проходящим переподготовку и усовершенствование при Кыргызском Государственном медицинском институте переподготовки и повышения квалификации.

Апробация диссертации Основные положения диссертации опубликованы в периодической печати (7 статей), обсуждены на 1-ой международной конференции ринологов (г.Астана, 2002) и на юбилейной научной конференции преподавателей и сотрудников мед. факультета, посвященной 10-летию образования КРСУ (Бишкек, 2004). Работа апробирована на объединенном кафедральном собрании кафедр Специальных клинических дисциплин № 2 и Фундаментальных медико-биологических дисциплин и на предзащитном совете КРСУ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 142 страницах на русском языке и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 225 источников отечественной и 92 зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 26 рисунками.

Выводы.

1. Разработанный с учетом анатомо-физиологических особенностей строения небных миндалин способ забора материала для бактериологического исследования всасыванием содержимого из глубоких отделов крипт и введения в них лекарственных средств с помощью специальной иглы, позволяет более достоверно выявлять и идентифицировать микроорганизмы и повышать эффективность этиопатогенетическо го лечения хронического тонзиллита.

2. Синтомициновый линимент позволяет достаточно хорошо освобождать крипты небных миндалин от патологического содержимогосоздает в них депо действующих препаратов, что объясняется его большей вязкостью, нежели таковой у водных растворовспособен, по сравнению с ними, более полно заполнять систему крипт, что подтверждено рентгеноконтрастными исследованиями.

3. Составы 1 (гентамицин, метронидазол, дексаметазон, флуконазол) и 2 (ципрофлоксацин, дексаметазон, метронидазол, клотримазол, тимоген) на 5% синтомициновом линименте обладают необходимым спектром антимикробного действия, позволяющим достаточно эффективно воздействовать на Str. pyogenes, и другую микрофлору, влиять на альтеративную, экссудативную и пролиферативную стадии воспаления миндалин и активизировать местный иммунитет (состав 2).

4. Сравнительные патоморфологические исследования правой небной миндалины, леченной составом 1 и 2 на синтомициновом линименте и противоположной — левой нелеченной, проведенные у больных хроническим тонзиллитом перед тонзиллэктомией, показали относительно быструю функциональную и морфологическую нормализацию состояния крипт и лимфаденоидной ткани леченых миндалин.

5. Согласно клиническим исследованиям, составы 1 и 2 на синтомициновом линименте достаточно быстро уменьшают выраженность воспалительного процесса в небных миндалинах и избавляют больных от общих проявлений хронического тонзиллита, причем во многих случаях на длительное время.

Практические рекомендации.

1. При бактериологическом исследовании содержимого крипт небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом необходимо производить забор материала из глубоких отделов крипт с помощью предложенной нами специальной иглы.

2. Учитывая анатомо-физиологические особенности строения небных миндалин и полученные нами результаты, можно рекомендовать для лечения хронического тонзиллита введение лекарственных препаратов интралакунарно предложенным нами способом. Желательно отдавать предпочтение лекарственным смесям, приготовленным на синтомициновом линименте, обладающим антибактериальным, противогрибковым, противовоспалительным и иммуностимулирующим свойствами.