Роль коррекции ряда параметров гемостаза у детей с обструктивными уропатиями

Актуальность работы. Проблема лечения пороков развития мочевыводящих путей до настоящего времени является одной из наиболее актуальных в детской хирургии. Известно, что обструктивные уропатии (гидронефроз, мегауретер, пузырно-мочеточниковые реф люксы) сопровождаются функциональной неполноценностью почечной паренхимы в связи с явлениями дисплазии. В условиях нарушенной уродинамики и бактериальной диссеминации это приводит к субклиническим изменениям ряда параметров гемостаза, что в послеоперационном периоде проявляется различной степени тромбогеморрагическими осложнениями (5, 17, 53, 162, 171,202).

В современной медицине важнейшей задачей дои послеоперационного периода является своевременная диагностика и коррекция нарушений агрегатного состояния крови (АСК). Биологическая система, обеспечивающая с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой стороны — предупреждение и купирование геморрагий, определяется как система гемостаза. От качества функционирования этой системы в значительной степени зависят эффективность кровоснабжения тканей, остановка кровотечения в сосудах малого калибра, защита от диссеминации бактерий и их токсинов (7, 16, 25, 59, 102, 135).

Функционально-морфологическими компонентами гемостаза являются сосудистая стенка, тромбоциты и система свертывания крови (свертывающая и противосвертывающая). Противосвертывающая состоит из естественных антикоагулянтов (первичных и вторичных) и фибринолитических (плазминовых) компонентов. К важнейшим из антикоагулянтов относятся антитромбин-Ш и гепарин, действующие сопряженно. Патологическое повышение фибринолиза приводит к кровотечениям, а снижение — к тромбозам. Взаимодействие свертывающей и противосвертывающей систем обусловливает образование тромба (8, 60, 95, 110).

Следует помнить, что у детей с обструктивными уропатиями всегда отмечается повышенная урокиназная активность мочи. Урокиназа секретируется в юкста-гломерулярном аппарате и уротелии почек и 75% ее выделяются с мочой. Недостаток секреции урокиназы в сосудистое русло блокирует плазминовую активность плазмы и вызывает угнетение фибринолиза, что проявляется нарастанием гиперкоагуляции (1, 26, 182).

Кроме этого, поступление в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образование тромбина, активация и истощение плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образование в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокируют микроциркуляцию в оперированных сегментах мочевой системы. В условиях нарушенного синтеза эндогенного гепарина не функционирует основной физиологический антикоагулянтантитромбин-IIL К тому же он постоянно расходуется на инактивацию ферментативных факторов свертывания (10, 28, 40, 47, 56, 75, 79, 117, 159).

Несмотря на значительную частоту подобных нарушений гемостаза у детей с обструктивными уропатиями, на сегодняшний день отсутствуют конкретные рекомендации, позволяющие своевременно диагностировать и устранить дисбаланс в деятельности коагуляционно-литической системы и его последствий в виде послеоперационных кровотечений. Соответственно, не определена тактика дооперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с данной патологией, что, несомненно, является актуальным.

Таким образом, учитывая все вышесказанное целью настоящего исследования являлось — оценить характер изменений системы гемостаза у детей с обструктивными уропатиями в дои послеоперационном периоде и обосновать необходимость коррекции выявленных отклонений.

Определены следующие задачи:

1. Провести анализ и определить наиболее характерные нарушения системы гемостаза у детей с обструктивными уропатиями в зависимости от выраженности патологического процесса.

2. Оценить состояние гемостаза у детей с обструктивными уропатиями на фоне пиелонефрита.

3. Изучить динамику показателей состояния гемостаза после проведения реконструктивных операций у детей с обструктивными уропатиями.

4. Оценить эффективность применения антитромботической терапии в комплексе профилактики внутрисосудистого тромбообразования у детей с обструктивными уропатиями на различных этапах лечения.

5. Определить показания к назначению антитромботической терапии у детей с обструктивными уропатиями на различных этапах лечения.

Научная новизна. Впервые у детей с врожденной урологической патологией показано наличие персистирующего синдрома гиперкоагуляции, который в ряде случаев, может приводить к срывам компенсаторных механизмов организма и развитию значительных послеоперационных кровотечений.

Было выявлено, что у детей с обструктивными уропатиями присоединение пиелонефрита вызывает клинически значимое усиление процессов гиперкоагуляции с развитием каскада нарушений гемостаза и удлинением сроков реабилитации.

В работе дана оценка положительного воздействия заместительной и реокорригирующей терапии на течение раннего послеоперационного периода у детей с пороками развития мочевыделительной системы.

Была выявлена и доказана клиническая эффективность профилактического использования препаратов, участвующих в коррекции нарушений агрегатного состояния крови для повышения общесоматической и органной резистентности при хронической инфекции мочевой системы.

Практическая ценность. Применение метода экспрессисследования маркеров активации фибринолиза у детей с обструктивными уропатиями, позволило значительно сократить сроки выявления исходных нарушений агрегатного состояния крови и улучшить качество лечения больных.

В результате проведенных исследований была доказана целесообразность назначения дезагрегантной терапии в комплексе дои послеоперационного лечения и амбулаторной реабилитационной терапии у детей с обструктивными уропатиями.

Показано, что применение препаратов, улучшающих гемореологические показатели крови у исследуемых групп пациентов, существенно повышает активность систем адаптации, что приводит к увеличению продолжительности ремиссий пиелонефрита и купированию синдрома полиорганной дисфункции.

Внедрение результатов в практику. Впервые с 2003 г. в клинике ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова применяется метод комплексной терапии детей с урологической патологией с назначением препаратов реокорректоров, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и на этапах реабилитации. Проведен анализ результатов комплексных обследований больных, что позволило разработать и дать рекомендации по ведению уронефрологических больных на этапах реабилитации.

Предложенные схемы комплексного воздействия на систему агрегатного состояния крови у детей с заболеваниями мочеполовой системы внедрены в практику отделения отделении урологии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУЦентра патологии мочеиспускания ДКБ № 9 им. Сперанскогоотделения урологии Научного Центра Здоровья Детей РАМН.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ (2004 г.).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 — в центральной печати, 8 — в материалах научных конференций и тезисах научных докладов.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах, 110 машинописи (текстовая часть страниц) и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 228 отечественных и зарубежных источников. Диссертация содержит 5 рисунков, 18 таблиц, 5 схем и 5 диаграммы.

Выводы.

1. У детей с обструктивными уропатиями определены наиболее значимые изменения параметров гемостаза — показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов, уровень фибриногена и антитромбина Ш, Хагеман-зависимый фибринолиз, РФМК.

2. Нарушения в системе гемостаза зависят от функциональной способности почечной паренхимы и активности воспалительного процесса в почках. Течение пиелонефрита увеличивает степень изменений системы гемостаза.

3. На основании изменений лабораторных показателей АСК в клинической практике следует выделить 3 степени тяжести синдрома гиперкоагуляции. Значимым маркером активации системы гемостаза является Д-димер который был выявлен у 86% больных с обструктивными уропатиями.

4. Исходная гиперкоагуляция приводит в послеоперационном периоде к тромбогеморрагическим осложнениям и определяет показания к применению антитромботической терапии у детей с обструктивными уропатиями.

5. Применение дезагрегантов и антикоагулянтов в комплексе лечения детей с обструктивными уропатиями является эффективным и патогенетически обоснованным.

Практические рекомендации.

1. Наиболее характерными изменениями параметров для оценки нарушений гемостаза у детей с обструктивными уропатиями являются показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов, уровень фибриногена и антитромбина Ш, Хагеман-зависимый фибринолиз, РФМК. Детям с обструктивными уропатиями показано исследование системы гемостаза для своевременного выявления нарушений и их коррекции.

2. При нарушении коагуляционного потенциала должен использоваться Д-димер-тест — как критерий первичной диагностики. При его изменении детям с обструктивными уропатиями показано исследование наиболее значимых параметров гемостаза для определения степени тяжести гиперкоагуляции.

3. Следует выделять 3 степени тяжести синдрома гиперкоагуляции, которые имеют характерные изменения лабораторных показателей — снижение содержания дискоцитов (80 —> 68%), увеличение числа активированных тромбоцитов в агрегатах (7,5 —> 14%), удлинение Хагеман-зависимого фибринолиза (15 —> 28 сек.), РФМК (4 —> 12 г/л), антитромбин Ш (80 —> 65%), Д-димер от 500 до 3000 нг/мл.

4. На основании выдел енньгх степеней тяжести нарушений коагуляционного потенциала следует проводить адекватную профилактику дооперационных и послеоперационных изменений параметров гемостаза:

1 степень. Применение в дооперационном периоде дезагрегантов перорально в возрастных дозировках — курантил в течение 7 — 10 дней. В ходе операции и в раннем послеоперационном периоде дополнительно к основной инфузионной терапии — гепаринизированная свежезамороженная плазма 1 введение.

2 степень. Применение в дооперационном периоде курантила в течение 14 дней, введенияе гепарина в течение 3- 4 дней в послеоперационном периоде, введение свежезамороженной гепаринизированной плазмы (10 000 Ед. гепарина на 200,0 плазмы), 1−2 введения на фоне продленной инфузионной и антибактериальной терапии.

3 степень. Применение в дооперационном курантила в течение 14 дней, введение гепарина до операции в течение 7 дней, в ходе операции продолжение гепаринотерапии, введение свежезамороженной гепаринизированной плазмы на фоне продленной инфузионной и антибактериальной терапии, 1−2 введения. Гепарин следует вводить с помощью перфузионного насоса в течение 2−3 часов 2−3 дня после операции.