Переломы костных стенок околоносовых пазух и их лечение у спортсменов

Актуальность проблемы.

Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных хирургических проблем в связи с увеличением числа больных с переломами костей лицевого и мозгового черепа, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений. Повреждения костей верхней и средней зон лица занимают второе место среди переломов челюстно-лицевой области, на их долю приходится от 18,8 до 42,9% [1, 236].

Помимо бытового и производственного травматизма, наблюдается рост числа спортивных травм. В значительной мере эти травмы приходятся на носо-глазничную область и область околоносовых пазух. Они значительно ухудшают здоровье спортсменов, нередко приводят к отказу от дальнейших занятий спортом [68, 94]. В связи с разнообразием травм черепно-лицевой области: бытовых, производственных, автотранспортных и спортивных, за экспериментальную основу исследования можно было взять любую их разновидность. Однако по вполне определённым причинам мы выбрали спортивные травмы, так как эта разновидность травматизма имеет удобные для исследования особенности: во-первых, спецификой травм, полученных в процессе занятиями спортомво-вторых, спортсмены — относительно здоровые, состоящие на учёте в физкультурных диспансерах люди, которые находятся под систематическим врачебным контролемв-третьих, эту группу травмированных отличает заинтересованность в продлении спортивной карьеры, что возможно при комплексном подходе, сводящем к минимуму посттравматические осложнения. Таким образом, спортивные травмы можно рассматривать как идеальную исследовательскую модель поиска путей оптимизации хирургического лечения травм верхней и средней зон лица.

Верхняя и средняя зоны лица представляют собой «костную мозаику» с глубокими впадинами: орбиты, носовая полость, околоносовые пазухи, ротовая полость. В этом костном образовании пересекаются верхние дыхательные и пищеварительные пути, находятся органы зрения, вкуса и обоняния. Такой чувственный и функциональный перекрёсток тесно связан с основанием черепа, твёрдой мозговой оболочкой и головным мозгом, чем и объясняется междисциплинарный интерес к черепно-лицевой области [77, 300]. Однако, несмотря на междисциплинарный характер, хирургическое лечение больных с переломами верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух остаётся далеко не решённой проблемой [27, 59, 195]. Об этом свидетельствует неудовлетворительная ранняя диагностика повреждений верхней и средней зоны лица, а также высокий процент осложнений — от 10 до 40% [2, 33]. Недостаточно изученными остаются способы фиксации костных отломков при переломах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух [131, 170, 204, 269]. Предметом дискуссии являются вопросы применения импланта-ционного материала для замещения дефектов костных стенок околоносовых пазух [60, 107, 239, 309, 318, 338, 411]. Несмотря на широкое внедрение эндоскопических технологий в хирургию заболеваний носа и околоносовых пазух, они практически не используются при лечении травматических повреждений околоносовых пазух [198,215, 260,288, 329].

Вышеизложенное подчёркивает несомненную актуальность разработки и применения наиболее эффективных хирургических методов лечения больных с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух.

Цель исследования.

Усовершенствование существующих и разработка новых малоинвазив-ных способов хирургического лечения переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух при спортивной травме на основе применения эндоскопической техники, сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер повреждений костных стенок околоносовых пазух при спортивной травме.

2. Разработать наиболее эффективные способы фиксации отломков стенок околоносовых пазух и специальный инструмент для их репозиции.

3. Обобщить опыт применения сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов для устранения костных дефектов стенок околоносовых назух и орбиты у травмированных спортсменов.

4. Обосновать необходимость применения эндоскопической техники и границ её применения в реализации малоинвазивных методов хирургического лечения травм стенок околоносовых пазух.

5. Разработать щадящие и функционально обоснованные операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух.

6. При сопутствующих травме заболеваниях полости носа разработать методику симультантного оперативного вмешательства включающего операцию на травмированных околоносовых пазухах с одновременной хирургической коррекцией внутриносовых структур.

7. Обосновать необходимость единой тактики лечения спортсменов с переломами костей верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей: оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов.

Научная новизна.

Разработаны щадящие и функционально обоснованные способы остео-сиптеза при лечении переломов верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух у спортсменов, позволяющие осуществить стабильный остеосинтез, уменьшить травматичность и повысить эффективность оперативного вмешательства.

Впервые установлена клиническая эффективность применения эндоскопических технологий для осмотра и устранения патологических изменений в травмированных околоносовых пазухах с одновременной эндоскопической коррекцией внутриносовых структур.

Разработаны принципиально новые операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух.

Внедрённые в процессе диссертационного исследования устройства и способы лечения защищены пятью авторскими патентами Российской Федерации на изобретения.

Установлено, что применение единой тактики хирургического лечения спортсменов с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей предупреждает осложнения и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость работы.

Применение эндоскопической техники, сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов повышает эффективность хирургического лечения переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух у спортсменов.

Предложенные оригинальные способы остеосинтеза костей лицевого черепа восстанавливают их анатомическую целостность, позволяют достичь хороших функциональных и эстетических результатов лечения.

Разработаны показания к применению сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы у спортсменов для реконструкции стенок околоносовых пазух, изучены ошибки и осложнения при их применении, разработаны меры профилактики посттравматических осложнений.

Выявлены существенные преимущества сохранения костных стенок околоносовых пазух в сравнении с применением эндопротезов из пористого нике-лида титана и титановой сетки.

Разработан и внедрён специальный инструмент для эффективной репозиции костных отломков стенок околоносовых пазух, снижающий операционную травму и сокращающий время оперативного вмешательства.

Уточнены показания к симультантным методам хирургического лечения патологических изменений в околоносовых пазухах с проведением одновременной эндоскопической коррекции внутриносовых структур.

Разработаны щадящие и функционально обоснованные операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух.

Положения, выносимые на защиту.

1. При травмах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух обязателен комплекс диагностических мероприятий (рентгенография, компьютерная томография и эндоскопия полости носа и околоносовых пазух), который позволит уточнить характер и распространенность повреждений, определить пути и средства адекватного лечения переломов, сопутствующих аномалий развития и заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

2. Сохранение повреждённых костных стенок околоносовых пазух является приоритетом хирургического лечения травм верхней и средней зон лица. Способы закрепления костных отломков обусловлены индивидуальными особенностями конкретного больного.

3. Эндоскопические технологии осмотра и устранения патологических изменений в околоносовых пазухах делают хирургическое вмешательство минимально травматичным.

4. При наличии комплекса патологических изменений в околоносовых пазухах и полости носа, предшествующего травме, проведение одномоментного (симультантного) оперативного вмешательства создает оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух и восстанавливает носовое дыхание.

Внедрение в практику.

Разработанные по материалам диссертации методы хирургического лечения спортсменов с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух нашли применение в клинике оториноларингологии Новокузнецкого ГИУВа на базе Муниципального лечебно профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка, Кемеровской областной клинической больницы, в работе врачебно-физкультурных диспансеров г. г. Новокузнецк, Прокопьевск, Кемерово.

Материалы диссертации, ставшие основой двух учебно-методических пособий, используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии Новокузнецкого ГИУВа на циклах специализации, общего и тематического усовершенствования в разделах «Травмы челюстно-лицевой области» и «Физиология верхних дыхательных путей».

Апробации работы.

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003) — II Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (Москва, 2003) — международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004) — II Международном симпозиуме «Дентальные имплантатыпористые и с памятью формы» (Новокузнецк, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летшо муниципального лечебно-профилактического учреждения Городская клиническая больница № 1 «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению, Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004) — VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005) — Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 2005) — научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Кемерово, 2005) — XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006) — II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006) — V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006) — заседаниях научного общества оториноларингологов Кемеровской области (2002;2006г.г.) — заседании Ученого Совета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 16 — в рецензируемых журналах. Издано 2 учебно-методических пособия, утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, получено 5 патентов Российской Федерации на изобретения.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 50 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 377 отечественных и 160 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Частота спортивных травм верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух составляет 16,1±1,0% от всех травм данной локализации. Изучение данного вида травм позволяет характеризовать их как условно изолированные.

2. Эффективная репозиция костных отломков стенок околоносовых пазух и их удержание во время наложения фрезевых отверстий достигается специально разработанным и запатентованным инструментом, снижающим операционную травму и сокращающим время оперативного вмешательства.

3. Предложенный способ фиксации костных отломков передней и нижней стенок лобной пазухи обеспечивает наибольшую их стабильность, делает излишней дополнительную внутрипазушную фиксацию и позволяет получить хороший косметический и функциональный результат в 95,2+1,5% случаев.

4. Комплекс традиционных диагностических мероприятий, проводимых при травмах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух, должен включать эндоскопию полости носа и околоносовых пазух. t.

5. Хороший функциональный и эстетический результат при дефектах костных стенок околоносовых пазух у травмированных спортсменов получен при s применении эндопротезов из пористого никелида титана и сетчатого титана.

6. Устранение повреждений стенок околоносовых пазух с максимальным 1 сохранением костных отломков является высокоэффективным направлением в лечении спортсменов с травмой верхней и средней зоны лица, позволяющим впоследствии продолжить занятия спортом.

7. Эндоскопические технологии хирургии околоносовых пазух сделали 1 хирургическое вмешательство минимально травматичным, позволили выявить и устранить предшествующие травме заболевания. I.

8. Симультантная риносинусохирургия включающая оптимальные способы остеосинтеза костных стенок околоносовых пазух с одновременной коррекцией внутриносовых структур, опирающаяся на принципиально новые oneрации на носовой перегородке у лиц, занимающихся физической культурой и спортом, восстанавливает носовое дыхание, создает оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух и сокращает время пребывания больного в стационаре более чем в два раза.

9. Применение единой тактики хирургического лечения спортивных травм ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей сокращает осложнения на 17,6±2,4%, позволяя улучшить отдаленные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Закрытые переломы костных стенок околоносовых пазух со смещением отломков у спортсменов требуют обязательной хирургической ревизии.

2. Основным направлением хирургического лечения повреждённых костных стенок околоносовых пазух у спортсменов является их сохранение.

3. Закрепление костных фрагментов стенок околоносовых пазух к неразрушенной кости и между собой необходимо проводить индивидуально для каждого случая: при толщине более 2 мм их фиксируют П-образными миниско-бами из никелида титана, толщина костных стенок менее 2 мм предполагает их фиксацию титановой нитью через фрезевые отверстия.

4. Щадящее отношение к естественным соустьям околоносовых пазух, 1 при сохранении их целостности и проходимости, оправдано. 1.

5. Необходимо активно дренировать околоносовые пазухи в послеопера1 ционном периоде для ликвидации гемосинуса!

6. Целесообразно применение эндоскопических технологий осмотра и санации околоносовых пазух во время хирургического вмешательства.

7. У спортсменов необходимо использовать новые, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания и сохранения опоры наружного носа, операции на носовой перегородке.

8. При пластике нижней стенки орбиты у спортсменов предпочтительны аутогенные материалы: фрагмент кости передней стенки верхнечелюстной пазухи или фрагмент четырёхугольного хряща носовой перегородки.

9. Подготовка необходимых аутогенныхшатериалов, должна осуществI ляться при эндоскопии верхнечелюстной пазухи, или в процессе одновременно проводимой операции на носовой перегородке ептопластики.

10. Одномоментная эндоскопическая коррекция внутриносовых структур с операцией на повреждённых околоносовых пазухах является предпочтительней, чем их растянутость во времени.