Иммунологическая характеристика больных с хроническими гнойными инфекциями кожи и эффектив-ность методов иммунокоррекции при данной патологии

Актуальность проблемы.

Тенденция к повышению уровня бактериальных заболеваний кожи в последнее время отмечена рядом авторов (В.А.Труфакин, Л. А. Трунова, 1994; Б. В. Пинегин, 1995; Р. М. Хаитов, Т. И. Долгих, 2000; D.L.Stulberg, M.A.Penrod, R.A.Blatny, 2002). В ряде случаев острые гнойные кожные инфекции принимают хроническое течение, характеризующееся частыми рецидивами, длительными вялотекущими обострениями, торпидностью к классическим схемам лечения, которые включают использование антибактериальных препаратов, как местного, так и системного действия. Хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи болеют в основном пациенты трудоспособного возраста, обладающие высокой степенью социальной активности.

Достижения клинической иммунологии позволяют на современном этапе более детально и углубленно изучить патогенетические основы многих болезней человека, в том числе и хронических гнойных заболевания кожных покровов (ХГВЗ). Было доказано, что нарушения и сбои в работе иммунной системы, могут быть причиной хронизации процесса или усугублять течение гнойных заболеваний (Л.Н.Савицкая, 1987; А. В. Караулов, 2002; Н. Х. Сетдикова, 2002; Н. М. Калинина, 2003; Я. И. Тельнюк, 2003; R.U.Sidwell, М.А. Ibrahim, C.B.Bmiker, 2002). При этом иммунологические изменения могут возникать как в результате врождённых дефектов, так и в течение жизни человека спонтанно. При хронических гнойных процессах чаще всего выявляются нарушения в фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунитета. В связи с этим, при ХГВЗ кожи целесообразным представляется использование препаратов, оказывающих корригирующее действие на иммунную систему, с целью устранения её дисбаланса.

В последнее время появились работы отечественных и зарубежных авторов по изучению феномена повышенной продукции антител класса Е при инфекционных процессах любой этиологии. До этого времени сведения о IgE-антителах относились, в основном, к противогельминтному иммунитету и атопической конституции с доминирующим Th-2 ответом. Большое число наблюдений связывают наличие IgE-антител и повышения уровня общего IgE с тяжестью инфекционного процесса (Г.Ф.Железникова, Л. И. Васякина, 2000; М. А. Мокроносова, Е. В. Смольникова, 2006; De Martino М., Rossi М., Azzari С, 1999; Oedri F., Asaduzzaman M., Wenneras С, 2000; Bacher С., Geyaelt P., P. Cauwenberge, 2003). Механизмы повышения поликлонального IgE при инфекционных процессах любой локализации остаются до конца не изученными, в отличие от повышения данного иммуноглобулина при аллер-гопатологии и/или паразитарной инвазии.

Понимание механизмов патогенеза хронических вялотекущих гнойных • процессов делает более эффективным поиск новых подходов к лечению данной патологии, улучшая его результативность.

В настоящее время существует много работ, посвященных комбинированной терапии гнойных кожных процессов, включающей в себя приём антибактериальных, иммунотропных препаратов по определённым схемам. По- ! явление на фармакологическом рынке новых препаратов, обладающих имму-нотропной активностью, с одной стороны, и рост иммунодефицитных состояний, с другой, приводят к необходимости углубленного изучения воздействия этих препаратов на различные звенья иммуногенеза с целью последующего целенаправленного и дифференцированного включения их в комплексную терапию.

Одним из таких препаратов является «Рузам», представляющий собой бесцветную прозрачную жидкость — вытяжку из термофильного штамма золотистого стафилококка (регистрационное удостоверение № 95/277/5 от 04.10.95 г.). Препарат «Рузам» был выбран нами в связи с тем, что при микробиологическом обследовании больных с ХГВЗ кожи в подавляющем большинстве случаев (73,9%) из очагов инфекции была выделена культура S. aureus.

Цель настоящего исследования.

Оценить характер иммунных нарушений у больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и влияние препарата «Рузам» на иммунный статус больных и эффективность проводимой комплексной терапии.

Задачи исследования.

1. Сформировать группы больных ХГВЗ кожи с оценкой сопутствующей патологии и учетом спектра микробной колонизации из гнойно-воспалительных очагов.

2. Дать оценку некоторых показателей клеточного, гуморального и фагоцитарных звеньев иммунной системы, уровня цитокинов (IL-4, ylNF) в сыворотке крови у больных ХГВЗ кожи в динамике кожного воспалительного процесса.

3. Оценить клиническую эффективность препарата «Рузам» и его влияние на иммунологические параметры у больных с ХГВЗ кожи при повышенном содержании общего IgE.

4. Оценить клиническую эффективность препарата «Рузам» и его влияние на иммунологические параметры у больных с ХГВЗ кожи при нормальных значениях общего IgE. А также провести сравнительную оценку эффективности терапии ХГВЗ кожи с использованием препарата «Рузам» и без его применения.

5. Провести сравнительную оценку эффективности терапии ХГВЗ кожи с использованием препарата «Рузам» в зависимости от характера микробной колонизации в очаге воспаления.

Научная новизна.

В работе впервые продемонстрирована зависимость тяжести патологического процесса, частоты, длительности обострений гнойно-воспалительных заболеваний кожи от высоких показателей общего IgE.

Проанализирована эффективность препарата «Рузам» в комплексной терапии больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи с низкими и высокими показателями общего IgE, и впервые установлено, что использование данного препарата более эффективно у пациентов с высокими значениями общего IgE.

Разработан алгоритм лечения больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи с измененным уровнем поликлональ-ного IgE и с учетом спектра микробных ассоциаций патологических очагов.

Практическая значимость исследования.

С целью оптимизации лечения больным с ХГВЗкожи рекомендовано проводить обследование иммунного статуса с определением общего IgE и анализ характера микробной колонизации в очаге воспаления.

Больным с ХГВЗ кожи при наличии повышенного уровня сывороточного IgE в качестве иммуномодулирующей терапии может быть рекомендован препарат «Рузам» по схеме: 0,2 мл внутримышечно, один раз в неделю, курсом до 10 недель. Препарат может назначаться как в период ремиссии процесса, так и в период обострения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее часто у пациентов с ХГВЗ кожи выявлялись изменения в фагоцитарном и гуморальном звене иммунитета, особенно в период обострения процесса. При обследовании больных с ХГВЗ кожи в 100% случаев выявляется сопутствующая патология, которая в подавляющем большинстве представлена заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

2. У 30% больных с ХГВЗ кожи выявлено повышение общего IgE в сыворотке крови, данный фактор не связан у них с наличием паразитарной инвазии или наличием аллергического процесса, протекающего с участием IgE. Повышение уровня общего IgE сопровождается неблагоприятным течением гнойно-воспалительных процессов кожи.

3. Включение в комплексную терапию больных с ХГВЗ кожи препарата «Рузам» позволяет значительно повысить эффективность лечения больных и способствует снижению общего IgE у большинства пациентов, оказывая при этом положительное влияние на активацию фагоцитарного звена иммунитета и модуляцию иммунорегуляторной функции Ви Т-лимфоцитов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедр аллергологии и иммунологии, хирургии, педиатрии, инфекционных болезней, поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 07.10.2009. Основные результаты работы доложены на V конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии, (Оренбург, 2006 г.), на XIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных, (Пенза, 2007 г.), на заседаниях кафедры аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2007г., 2008 г.), на заседаниях обществ дерматовенерологов Тамбовской области (25.02.2009, 27.05.2009).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает 19 рисунков и 26 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 213 источника, в том числе — 133 отечественных и 80 иностранных авторов.

Выводы.

1. У больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи в 100% случаев выявляется сопутствующая патология с преобладанием заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта (93,8%). У большинства пациентов (73,9%) спектр микробной колонизации в гнойно-воспалительных очагах представлен S. aureus.

2. В период обострения процесса у больных с ХГВЗ кожи преобладают нарушения в фагоцитарном (как снижение показателей спонтанного НСТ-теста (47,1%), так и увеличение индекса стимуляции (41,2%)) и гуморальном (снижение уровня сывороточного IgG (70,4%)) звеньях иммунитета. В ремиссию патологического процесса преобладали изменения клеточного (повышение абсолютного количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов) и фагоцитарного (снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (47,1%) и увеличение индекса стимуляции (41,2%)) звеньев иммунной системы. Уровень сывороточного IL-4 отражает участие его в воспалительном процессе, без выявления корреляции с уровнем общего IgE. Анализ уровня сывороточного ylFN показал отсутствие статистически достоверных различий показателей как в группах больных с различным уровнем IgE, так и в сравнении показателей с группой контроля.

3. В 30% случаев у больных с ХГВЗ кожи наблюдается повышение общего IgE в сыворотке крови: в период обострения процесса от 130 до 600 МЕ/мл и в период ремиссии от 140 до 420 МЕ/мл. Повышенный уровень IgE сопровождается неблагоприятным течением гнойно-воспалительного процесса, склонного к частым и длительным рецидивам.

4. Включение в комплексное лечение больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи препарата «Рузам» позволяет значительно повысить эффективность лечения, что находит отражение в сроках регрессии патологического процесса и в сроках ремиссии заболевания. Иммунокоррегирующее действие препарата «Рузам» направлено на активацию фагоцитарного звена иммунитета и модуляцию иммунорегуляторной функции Ви Т-лимфоцитов. Клиническая эффективность препарата «Рузам» в группе больных с высоким уровнем общего IgE составила с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов 83,8%.

5. В группе больных с нормальным уровнем общего IgE при использовании препарата «Рузам» положительный результат достигнут в 77,3% случаев. Эффективность терапии больных ХГВЗ кожи была выше в группах пациентов, получавших в качестве иммунокоррекции препарат «Рузам» (82,7% положительных результатов), чем у пациентов без использования препарата «Рузам» (71,2% положительных результатов).

6. Наибольшая эффективность терапии ХГВЗ кожи с использованием иммунокоррекции препаратом «Рузам» была зафиксирована в группе пациентов с выявленным инфицированием монокультурой S. aureus (сроки ремиссии составили 214,2 ± 23,4 дней).

Практические рекомендации.

1. Для определения тактики лечения больных с ХГВЗ кожи необходимо проводить у них обследование иммунного статуса с определением общего IgE и анализ характера микробной колонизации в очаге воспаления.

2. При повышенном уровне сывороточного IgE и выделении монокультуры S. aureus из очага инфекции в качестве иммуномодулирующей терапии больным с ХГВЗ кожи может быть рекомендован препарат «Рузам» по схеме: 0,2 мл внутримышечно, один раз в неделю, курсом в 10 недель. Препарат может назначаться как в период ремиссии процесса, так и в период обострения.