Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии

Актуальность проблемы.

В настоящее время основным видом электрохирургических лапароскопических операций остается монополярная электрокоагуляция и диссекция, которая, однако, не свободна от недостатков, влекущих за собой осложнения. Контактные тяжелые электроповреждения при выполнении ЛХЭ монополярным электродом наблюдаются до 0,24% случаев (28, 51,127,139). К ним относятся такие осложнения, как сквозное ранение диафрагмы с развитием пневмоторакса, ранение брюшины, покрывающей диафрагму, с развитием напряженного пневмомедиастинума, электротермическое касательное повреждение печеночных протоков и гепатикохоледоха, термическое повреждение и ранение воротной вены, повреждение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (33,48,49,147). Кроме того, у большого числа больных наблюдаются различные «легкие» контактные электротермические повреждения: сквозное ранение стенки желчного пузыря электроинструментом без и с выпадением камней, кровотечения при пересечении сосудов электрокрючком или кровотечения из ложа с длительной электрокоагуляцией, множественные (до 10) касания печени включенным электроинструментом, электроожоги ложа пузыря при длительной его электроэксцизии (более 30 минут), ожоги краев раны при «прямом пробое», ранение и ожоги органов брюшной полости при «емкостном пробое». Число таких осложнений доходит до 67,3% случаев (5, 17, 64, 67). До 87% этих осложнений классифицируется авторами, как «легкие» электротермические повреждения, не повлиявшие на ход операции и течение послеоперационного периода, но 12,1% осложнений, связанных с электротермическим повреждением, изменили ход операции или вызвали послеоперационное осложнение (44,47,111,114). Так, часто требовалась конверсия для остановки кровотечения из ложа пузыря или пузырной артерии, релапаротомия при повреждениях и ранениях гепатикохоледоха и печеночных протоков, при ранениях полых органов, диафрагмы, прорезывания клипс на пузырной артерии и пузырном протоке, вследствие пробоя электрического тока через клипсы. Кроме того, в ряде случаев требуется пункция жидкостного образования в подпеченочной области под контролем УЗИ. У больных, где отмечался краевой некроз кожи после «прямого пробоя», констатированы инфильтраты и длительное заживление кожной раны. В группе больных с электроожогами ложа пузыря резко возрастала продолжительность лечения в стационаре (от 6 до 14 дней) (4,15,30,117).

Самым тяжелым электротермическим осложнением являются неконтактные осложнения, связанные с ожогом трубчатых структур через металические клипсы и туннелирование электропотока по спайкам или трубчатым образованиям. Тяжкие неконтактные электротермические осложнения, бывают редко (до 0,9%) но, как правило, приводят к стойкой инвалидности, а порой и к смерти больных (6,31,73.80).

Одним из грозных электротермических осложнений является отсроченное возникновение стриктур гепатикохоледоха, напрямую связанное с тем, что титановые клипсы были наложены вплотную или на расстоянии 1−2 мм. от него, что и способствовало ожогу гепатикохоледоха через нагретые клипсы и развитию стенозирующего холангита. Лечение стриктур холедоха требует выполнения целого ряда повторных реконструктивных операций, данное осложнение в 100% случаев приводит к инвалидности пациентов и в 20% - к летальному исходу. В связи с этим, целый ряд сообщений в медицинской литературе имеет манифестные заголовки по поводу этих осложнений в эндохирургии, как, например, — «Эндохирург, помни, что электротермическое повреждение — самое тяжкое осложнение эндоскопической холецистектомии» (33,48, 69,111).

Особенностью клинической картины при электротравме гепатикохоледоха состоит в том, что до 50% случаев осложнения проявляются в отсроченные от операции сроки (от 2 недель до 3−6 месяцев). Причиной отсроченной манифестации осложнения, по мнению ряда авторов (29, 32, 61, 96), является образование струпа в зоне повреждения, препятствующего проникновению желчи в свободную брюшную полость. За этот период происходит формирование инфильтрата, который локализует процесс с последующей манифестацией осложнения в виде гнойного холангита, гепатита, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов, механической желтухи.

Учитывая большое количество послеоперационных осложнений после применения электрохирургической высокочастотной монополярной диссекции, перспективным является направление в сторону развития способов биполярной диссекции и разработки биполярных электроножей, при работе с которыми появляется возможность при выполнении операций избежать повреждающего действия высокочастотного тока на окружающие ткани или значительно снизить это действие. Цель исследования. Улучшить результаты операции ЛХЭ путем внедрения в клинику способа биполярной диссекции тканей с помощью биполярного диссектора. Задачи исследования.

1. Провести анализ частоты осложнений операции лапароскопической холецистэктомии, при выполнении которой использовалась эндоскопическая диссекция высокочастотным током в монополярном режиме.

2. Разработать и внедрить в клинику оригинальный электрохирургический диссектор для выполнения операции лапароскопической холецистэктомии, работающий в биполярном режиме.

3. Изучить в эксперименте характер морфологических изменений в биологических тканях при действии различными видами ВЧ-тока в зависимости от их физических параметров.

4. Разработать методику использования биполярного диссектора в клиническую практику и оценить результаты ее применения в свете развития электрохирургических осложнений.

5. Дать медико-экономическую оценку результатов полученных при различных способах электрохирургической диссекции при выполнении ЛХЭ.

Научная новизна.

Создано новое направление использования ВЧ-тока, актуального в эндоскопической хирургии. Впервые разработаны биполярный эндохирургический диссектор и способ проведения эндохирургической диссекции с применением высокочастотного тока в биполярном режиме (А. с. // 1Ш 25 686 Ш, заявлено 16.05.2001, 20.10.2002 Бюл. № 29,1Ш 33 698 Ш, приоритет от 02.06.2003, 10.11.2003 Бюл.№−31, 1Ш 36 197 Ш, приоритет от 04.11.2003 Бюл.№−7 от 10.03.2004, 1Ш 36 195 Ш, приоритет от 04.11.2003 Бюл.№−7 от 10.03.2004).

Новая методика электрохирургической диссекции тканей обоснована экспериментальными исследованиями, доказывающими преимущества биполярной высокочастотной электрохирургической диссекции над монополярной, которые заключаются в уменьшении отрицательных воздействий на окружающие ткани и открывают перспективы профилактики электрохирургических осложнений.

Практическое значение. В клиническую практику эндоскопической хирургии внедрен новый инструмент и новый способ разделения тканей в режиме биполярного тока, обладающие всеми положительными качествами последнего — диссекция с одновременной коагуляцией. Благодаря локальному воздействию этот способ лишен такого отрицательного свойства, как повреждение окружающих тканей и трубчатых структур. Эти качества обеспечивают эффективное и безопасное рассечение тканей и открывают перспективы профилактики разнообразных электротермических осложнений на всех этапах операции ЛХЭ и в послеоперационном периоде. Применение биполярной диссекции при операциях ЛХЭ снижает экономические затраты на послеоперационную реабилитацию прооперированных пациентов. Применение этой методики целесообразно во всех хирургических учреждениях, где используются эндоскопические методики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение ВЧ-тока в биполярном режиме — перспективное направление в эндохирургии, так как при операциях обеспечивается хорошая диссекция и гемостатический эффект.

2. При выполнении операции ЛХЭ в биполярном режиме резания снижается риск возникновения непосредственных и отдаленных осложнений.

3. При работе биполярного диссектора величина временной экспозиции тока утрачивает свое значение.

4. Способ биполярного резания применим для широкого спектра электрохирургических эндоскопических вмешательств и не ограничивается операцией ЛХЭ.

Реализация полученных данных. Способ биполярной диссекции при операции ЛХЭ с применением биполярных инструментов разработан и внедрен в практику эндоскопического и хирургических отделений МУЗ ГБ СМП г. Курска.

Апробация диссертации: Результаты работы доложены на:

1. 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2002 г.

2. 8-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2004 г.

3. Заседании Ассоциации эндоскопистов Курской области 2004 г.

4. 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально — Черноземного научного центра РАМН 2004 г.

5. 7-м съезде Общества эндохирургов России 2004 г.

6. Юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально — Черноземного научного центра РАМН, посвященные 70-летию КГМУ, 2005 г.

7. 9-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2005 г.

8. Научно-практической конференции кафедр общей хирургии, хирургии № 1, хирургии № 2, хирургии ФПО Курского государственного медицинского университета 2005 г.

Публикации.

По теме диссертации получено 3 патента на полезную модель, поданы заявки на 2 изобретения, опубликовано 8 статей в центральной печати и сборниках тезисов международных симпозиумов, получено 3 свидетельства на рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 1 схему, 23 таблицы, 30 рисунков. В указателе литературы содержится 167 источников.

выводы.

1. Частота осложнений операции лапароскопической холецистэктомии, при выполнении которой использовалась эндоскопическая диссекция высокочастотным током в монополярном режиме составляет до 55,26% случаев.

2. Разработанный нами способ ЛХЭ с помощью предложенных моделей биполярного диссектора и использование предложенного нами алгоритма применения электрохирургических эндоскопических методик по биполярной диссекции позволяет снизить частоту развития интраи послеоперационных осложнений, имеющих место при работе в монополярном режиме до 6%.

3. Воздействие биполярного ВЧ-тока на биологические ткани значительно (в среднем в 4−5 раз) снижает травматизацию тканей по сравнению с монополярным режимом ВЧтока.

4. В биполярном режиме резания утрачивает силу ограничение временной экспозиции действия тока на ткани, как это имеет место при монополярном режиме резания, ввиду минимизации повреждающего действия ВЧ — тока, кроме того, применение обоих активных электродов при биполярной диссекции непосредственно в зоне операции позволяет в 4−5 раз уменьшить мощность применяемого электрического тока.

5. Применение биполярных диссекторов ведет к снижению экономических затрат на содержание пациентов в стационаре и на их послеоперационную реабилитацию. Реализация способа биполярной диссекции не требует замены вспомогательного электрохирургического оборудования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение биполярной диссекции в эндоскопической хирургии должно быть приоритетным.

2. При высоком удельном сопротивлении разрезаемой ткани (плотный воспалительно-спаечный инфильтрат), особенно в зоне треугольника Кало, когда биполярная диссекция становится неадекватной, целесообразно перейти на открытую холецистэктомию, ввиду того, что биполярная диссекция в этом случае затруднена, а монополярная диссекция опасна развитием электрохирургических осложнений.

3. При биполярной диссекции участок биологической ткани толщиной 3−5 мм захватывается крючком первого активного электрода, после чего ткань оттягивается вверх и при сведении дистальной части первого с дистальной частью второго электрода, захваченная порция ткани оказывается зажатой между двумя активными электродами, по достижении этого подают электрический импульс.

4. Направление разреза устанавливают по расположению второго активного электрода биполярного диссектора, который располагается выше разрезаемого участка биологической ткани.

5. При затруднении биполярной диссекции необходимо попытаться захватить менее крупный фрагмент биологической ткани.