Актуальность проблемыВнутрибольничная инфекция (ВБИ) является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Она широко распространена во многих регионах мира и имеет выраженную тенденцию к росту (Акимкин В.Г., 2003; Покровский В. И., 2003; Семина Н. А., Ковалева И. П., 2003; Венцель Р. П., 2004). ;
По мнению экспертов ВОЗ (1979) — внутрибольничная инфекция, и в первую" очередь гнойно-воспалительные заболевания®- (ГВЗ), входящие в ее структуру, является в настоящее время однойиз, основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящих прямоили косвенно к увеличению стоимости стационавного лечения: Основное количество ГВЗ (до 92%) регистрируется в хирургических стационарах различного профиля-.где уделяется*внимание лишь раневым инфекциямприэтом/ редко"учитываются такие клиническиеформы как: послеоперационная* пневт мония, внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей, температурные реакции^и др.'^ИокровскийШШ-, Онигценко IT.F., Черкасский Б-Л1, 2003; Аба=—- ев ЮЖ., 2005—Брискин Б. О., Хачатрян-Н-Шц^ООЗ): Вместе: с темсписок-ре-~ гистрируемых инфекционных осложнении хирургического стационара может. постоянно попрлняться1 (Белякова В1Д1,.Колосов А. П., Остроумов П. Б., Нем-', ченко В. И, 1976; Малков И. О., 2003; Зуева ЛЛ1., 2005).,: '.
В настоящее время также продолжают сохранять свою актуальность вопросы изучения этиологической роли различных родов и видов микроорганизмов, включая госпитальные, в возникновении основных гнойно-воспалительных заболеваний послеоперационного периода и формирование их устойчивости к лекарственным^ препаратам, дезинфектантам (Колуканов И. Е. Уланова В.И., Беспалова Г. И, 1994; Акимкин BvF., 2003; Шкарин В-В, Шафеев М. Ш., 2003). В связи с этим, при поступлении больных в хирургический стационар и проведенияим соответствующего лечения возрастают требования к способам прогнозирования возможности возникновения: осложнений Впослеоперационный период. Перспективным направлением в настоящее врямяу являетсяразработка-прогностических алгоритмов на основе бальной оценки и математического анализа клинико-лабораторных параметров. (Сильва Д., 1994). Недостатком существующих, тестовявляетсято^ что авторы, предлагают прогнозировать гнойно-воспалительные осложнения в дои раннем послеоперационном периодах без изучениям особенностей вероятного' возбудителягнойно-воспалительного процесса. В, связи с этим профилактика и лечение FB3 проводится антибиотиками широкого спектра действия без учета резистентности штаммов к антибактериальным препаратам, что не всегда1 эффективно (Зубков IVLHi, 2003;:Е6стищев?Вг:К,-2002).
Таким, образом-, несмотря? назначительные успехив5 изучении? эпиде.
Г! ' • ' ' ;
• миологии ГВЗ в хирургических стационарах, вопросы совершенствования методовшрогнозированияш профилактики послеоперационных осложнений-. основанных на использовании новых технологий в микробиологии и хирур
I гии, в настоящее времяостаются открытыми.: (Анисимов?.А.Ю-, ЛЛодшиваловг.
А.Г., 1999—Доброквашин (З.В-, Волков-Д:Е., 2004; Ерюхин И. А., Шляпников.
С.А., 2005). Всё вышеизложенное определило актуальность исследования и явилось основаниемгдляшроведенияшашей работы. I Цель исследования — изучение особенностей эпидемического процесса гнойно-воспалительных заболеваний, как. группы ВБИ, в хирургическом от.
I делениии разработка, системыпрофилактических и противоэпидемических мероприятий-для'оптимизации эпидемиологического надзора: Задачи исследования:
1. Провести эпидемиологический анализзаболеваемости послеоперационными гнойно-воспалительными заболеваниями в. хирургическом отделении за период с 1997 по 2005 гг. поосновнымпризнакам^ (многолетняя<�динамика, группыфиска по полу, возрасту, социальному статусу, факторы риска):
2. Определить этиологическую структуру FB3, развивающихся-у этой группы, пациентов и устойчивость, выделенных возбудителей к антибиотикам и дезинфектантам.
3. Оценить эпидемиологическую эффективность использования в хирургической практике показателя ПАИР (подавление антиинфекционной резистентности организма) и ультразвукового сканирования послеоперационных ран.
А'. Разработать алгоритм профилактики ГВЗ в хирургическом стационаре для' оптимизации эпидемиологического надзора:
Научная^ новизнаВпервые на основе изучения особенностей эпидемического процесса FB3- разработан алгоритму профилактики послеоперационных ран, с целью оптимизации эпидемиологического надзора в хирургическом5 стационаре.
Определены^ основные группы и факторы, риска инфицирования пациг ентов возбудителями ГВЗ:
На. основании проведенного исследования установлена истинная микл, робная обсемененность хирургического стационара и определена резистен- * ность циркулирующих штаммов микроорганизмов к антибиотикам и дезинфектантам.
Практическая значимость. Применение алгоритма профилактики ГВЗ в хирургическом-стационаре, позволяет снизить частоту их возникновения в 1,6 раза (Р<0,05) и установить группы риска по развитию послеоперационных осложнений:
Применение в. хирургической практике показателей ПАИР и данных ультразвукового сканирования послеоперационных ран, позволяют прогнозировать вероятность возникновения ГВЗ, и может использоваться как один из критериев, определяющих цоказания к использованию дополнительных профилактических мероприятий.
Микробиологический мониторинг ГВЗ позволяет оптимизировать эпидемиологический надзор в хирургическом стационаре. Определение резистентности выделенных бактериальных культур к современным дезинфектантам, используется для дифференцированного подхода к соблюдению дезинфекционного режима.
Взаимодействие госпитального эпидемиолога, врача-бактериолога, врача-хирурга позволяет выявлять особенности эпидемического процесса, оптимизировать лечение больных и проводить оценку эпидемиологической ситуации с учетом данных микробиологического мониторинга.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный алгоритм профилактики ГВЗ внедрен в практическую деятельность МУЗ «ГКБ № 7». Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Организация и проведение эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий в хирургическом стационаре» для врачей эпидемиологов, хирургов, бактериологов. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии и дезинфектологии, хирургии с курсом скорой помощи ГОУ ДПО «КГМА ФА 3 и СР» и кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «КГМУ ФА 3 и СР».
Положения, выносимые на защиту:
1. Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-воспалительных инфекций в хирургическом отделении, характеризуется высоким уровнем заболеваемости, существенно превышающим официально зарегистрированный, преимущественным поражением лиц, старше 50 лет с сопутствующей патологией, многообразием клинических проявлений и факторов риска.
2. Использование в клинической практике разработанного алгоритма прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран позволяет снизить нагноение ран в 2,6 раза, воспалительных инфильтратов в 2,1 раза и уменьшить продолжительность послеоперационного периода на 6 дней.
Апробация работы. Работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии кафедр эпидемиологии и дезинфектологии, хирургии с курсом скорой помощи ГОУ ДПО «КГМА ФА 3 и СР» и кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «КГМУ ФА 3 и СР» (26.12.06). Материалы диссертации доложены на: научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2002, 2006, 2007), заседаниях ассоциации госпитальных эпидемиологов г. Казани (2004, 2005, 2006), научно-практической конференции Поволжского региона «Окружающая среда и здоровье населения» (Казань, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей и 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 224 источников, из них — 161 отечественных и 63 иностранных автора, и приложения. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 24 рисунками.
131 Выводы.
1. Послеоперационные гнойно-воспалительные заболевания формируются с частотой 18,03 на 100 оперированных пациентов, что значительно превышает данные официальной статистики в хирургии 0,11 на 100 оперированных. Среди различных признаков гнойно-воспалительных заболеваний превалируют поражения мочеполового тракта — 50,2%- инфекции области хирургического вмешательства составляют — 32,3%, поражения дыхательного тракта-16,0%, прочие-1,5%.
2. На уровень заболеваемости внутрибольничными гнойно-воспалительными инфекциями оказывает влияние целый ряд факторов риска: характер и продолжительность оперативного вмешательства, время пребывания больного в стационаре до операции, длительность применения ИВЛ, возраст больных, группа крови, социальный статус, наличие сопутствующей патологии, показатели подавления антиинфекционной резистентности организма.
3. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний у хирургических больных представлена S. aureus — 27,4%, S. epidermidis -17,0%, P. vulgaris — 8,5%, P. aeruginosa -7,5%. Установлено, что 45−80% выделенных культур, в зависимости от видовой принадлежности, характеризуются устойчивостью к трем и более антибактериальным препаратам, применяемым для лечения больных. Наибольшей активностью в отношении выделенных возбудителей ГВЗ обладают аминогликазиды, цефалоспорины третьего и четвертого поколения. Обсеменение объектов окружающей среды в хирургическом отделении представлено штаммами S. aureus — 31,6%, P. aeruginosa -21,0%, Е. cloacae — 21,0%, Е. coli-10,5%, К. pneumoniae -15,9%. Штамм К. pneumoniae расценивался как госпитальный.
4. Бактерии, циркулирующие в хирургическом стационаре, обладают высокими различиями (гетерогенностью) к действию разных концентраций дезинфекционных средств (Хлормикса, Пюржавеля, Септустина М, Бриллианта и др.). Доказана целесообразность применения ЧАС, 6% раствора пере1 киси водорода с 0,5% моющим средством при неблагоприятной эпидемиологической обстановке.
5. Доказана эпидемиологическая эффективность применения в хирургической практике показателя ПАИР (подавление антиинфекционной резистентности организма) и ультразвукового сканирования послеоперационных ран. Разработанный нами алгоритм профилактики гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, позволил снизить нагноение ран с 17,3% до 6,6% (2,6 раза), воспалительных инфильтратов — с 27,8% до 13,2% (2,1 раза) — продолжительность послеоперационного периода уменьшилась с 15,6+2,6 до 9,3+1,5 суток (Р<0,05).
Практические рекомендации.
1. Для выявления основных причинно-следственных связей и установления: эпидемиологического диагноза в хирургическом стационаре необходимо внедрить адаптированную систему эпидемиологического надзора за послеоперационными гнойно-воспалительными заболеваниями.
2. Осуществлять госпитализацию больных на плановую операцию не более чем за 3−4 дня до операции.
3. Метод ПАИР рекомендуется использовать в качестве прогностического критерия возникновения местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
4. Определение чувствительности бактериальных культур к дезинфекционным препаратам рекомендуется использовать, как показатель качества проведения текущей или заключительной дезинфекции.
5. Для повышения эффективности прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у оперируемых больных, рекомендуется использовать разработанный алгоритм профилактики гнойно^ воспалительных осложнений послеоперационных ран в стационаре хирургического профиля. 134.
